Attività Didattica e di Ricerca

Il prof. Vincenzo Gasbarro è nato a Castel di Sangro (AQ) il 21 agosto 1956.

Ha espletato i propri studi universitari  presso l’Università degli Studi di Ferrara.

Nel novembre 1981 ha superato  l’esame di Stato per l’abilitazione alla professione di medico-chirurgo.

Nel luglio 1987 si é specializzato in Chirurgia Generale.

 Nel maggio 1988 ha partecipato e vinto il concorso  nazionale per titoli e per esami per un posto di Collaboratore Tecnico (VII qualifica funzionale), presso la Clinica Chirurgica Generale e Terapia Chirurgica  dell’Università degli Studi di Ferrara.

Specializzazato in Chirurgia Vascolare presso l’Università degli Studi di Ferrara nella sessione estiva del 1992 .

 Ha prestato servizio in qualità di collaboratore tecnico (VII° livello) dal 2 gennaio 1989 al 1 luglio 1989 e successivamente ha ricoperto il ruolo di Funzionario tecnico (VIII° livello) dal 2 luglio 1989 al 31 gennaio 1996.

Nell’aprile 1995 ha partecipato e vinto il concorso per titoli ed esami per un  posto di Ricercatore universitario per il gruppo delle discipline F08 presso il Dipartimento di Scienze Biomediche e Terapie Avanzate, ricoprendo il ruolo dal 1 febbraio 1996. Attualmente presta servizio presso il Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Anestesiologiche e Radiologiche dell’Università degli Studi di Ferrara

Nel gennaio 2006 è risultato vincitore di Valutazione Comparativa per professore associato presso l’Università degli Studi di Ferrara nel settore disciplinare Med. 18.

Attualmente in servizio presso l’U.O. di  Chirurgia Vascolare ed Endovascolare dell’Azienda Ospedaliera Universitaria S. Anna di Ferrara con il ruolo di Vice direttore e di responsabile del  Modulo di Alta Specializzazione in Terapie Endovascolari Periferiche

Attualmente è Professore Associato in Chirurgia Vascolare presso l’Università degli Studi di Ferrara.

INCARICHI E RUOLI

Dal  2 gennaio 1989 al 1/07/1989 ha svolto mansioni di Collaboratore Tecnico e dal 2/07/1989 al 31/01/1996 ha svolto  mansioni di Funzionario Tecnico presso l’Istituto di Clinica Chirurgica Generale e Terapia Chirurgica dell’Università degli Studi di Ferrara.

Dal 1 febbraio 1996, ricopre il ruolo di Ricercatore universitario per il gruppo delle discipline F08/Med18 presso il Dipartimento di Scienze Biomediche e Terapie Avanzate e successivamente nel Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Anestesiologiche e Radiologiche.

Negli anni accademici 2000/2001 e 2001/2002 ha ricoperto la carica di Direttore del Master di Flebolinfologia promossa dalle Università di San Marino e di Ferrara.

Nell’ anno accademico 2003/2004  ha ricoperto la carica di Direttore del Master di Posturologia Clinica ad indirizzo Flebolinfologico promossa dalle Università di San Marino e di Ferrara.

Dall’aprile 1999 è membro fondatore e fa parte del consiglio scientifico del Centro Interuniversitario di Ricerca e Formazione in Flebologia, consorzio costituito dalle università di Perugia, Siena, Ferrara, Catanzaro, Napoli Federico II° e L’Aquila.

Nel 1986 ha fondato insieme ad altri colleghi universitari ed ospedalieri cultori della materia, la Società Italiana di Flebolinfologia della quale é stato Segretario Generale  dal 1991 all’ottobre 2002, attualmente ne ricopre la carica di Vice-Presidente.

Dal 1988 é Membro Onorario del “Capitulo Latino-Americano di Flebologia e Linfologia  (C.L.A.F.)”.

E' stato  Direttore Responsabile della Rivista Scientifica "FLEBOLINFOLOGIA".

Dal luglio 1996 al dicembre 2002 ha rivestito la carica di Tesoriere Aggiunto e dal 2005 al 2008 quella di Tesoriere Generale del Collegio Italiano di Flebologia, società che raccoglie tutti i gruppi flebologici italiani.

Dal novembre 2008 al gennaio 2011 ha ricoperto la carica di PRESIDENTE della Società Italiana di Flebolinfologia.

E’ stato PRESIDENTE ELETTO del  Collegio Italiano di Flebologia

E' stato membro del Comitato Scientifico Internazionale del 14° Congresso Mondiale dell’Unione Internazionale di Flebologia, tenutosi a Roma dal 9 al 14 ottobre 2001.

Fa parte della Task Force per le linee guida nazionali del Collegio Italiano di Flebologia.

Fa parte dell’Editorial Board ed è Associate Editor della rivista internazionale “Acta  Phlebologica”.

Fa parte della commissione ministeriale del Ministero della Salute sul Linfedema.

Nel gennaio 2006 è risultato vincitore di Valutazione Comparativa per professore associato presso l’Università degli Studi di Ferrara nel settore disciplinare Med 18.

Vice direttore dell’Unità Operativa di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Ferrara.

Dal gennaio 2011 al Dicembre 2012 è stato PRESIDENTE del  Collegio Italiano di Flebologia. Attualmente ricopre la carica di Past Presidnete

Collaboratore permanente del Centro di Ricerca Universitario MATHEMATICS FOR TECHNOLOGY e successivamente del Centro di Ricerca MAT TECH MED dell’Università degli Studi di Ferrara.

Fondatore del Centro Interuniversitario di Flebolinfologia ( CIFL), centro di ricerca e alta formazione in ambito flebolinfologico tra varie università italiane.

Coordinatore nazionale Linee Guida sulla Malattia Venosa Cronica del Collegio Italiano di Flebologia ( revisione 2013).

Coordinatore del Progetto Nazionale sulla Certificazione di Qualità delle Strurtture Sanitarie e dei Professionisti in Flebologia per conto del Collegio Italiano di Flebologia.

Direttore del Dipartimento di Studi Biomedici dell’Università di San Marino

Socio Fondatore della Fondazione “Vene e Linfatici ” che cura la rivista on line “Veins & Lymphatics”

ATTIVITA’ DIDATTICA

Dal 1987 al 1996 è stato cultore della materia per il gruppo di discipline afferenti alla Clinica Chirurgica e Terapia Chirurgica dell’Università degli Studi di Ferrara

E’ stato docente presso la Scuola Infermieri Professionali dell'U.S.L. 31 di Ferrara tenendo conferenze e lezioni nell’ambito dell’insegnamento di Patologia Chirurgica dall’anno scolastico 1987/88 e 1988/1989.

Ha partecipato in qualità di docente a numerosi corsi di aggiornamento Nazionali e Internazionali in ambito vascolare e di chirurgia generale.

Dall’Anno Accademico 1995-1996 all’anno accademico 1997-98 è stato docente dell’insegnamento ”Trattamento per e post-operatorio” nell’ambito della Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale dell’Università degli Studi di Siena

Dall’Anno Accademico 1999 è docente di più insegnamenti presso le Scuole di Specializzazione in Chirurgia Generale, Vascolare e di Radiodiagnostica dell’Università degli Studi di Ferrara.

Dall’anno accademico 2001/2002 è docente di Chirurgia Vascolare nel corso integrato di Malattie dell’Apparato Cardiovascolare e Polmonare inserito nel II° semestre del 5° anno per gli studenti del corso di Laurea in Medicina e Chirurgia.

Dall’anno accademico 2003/2004 è docente di Chirurgia Vascolare e Chirurgia Toracica presso il corso di Laurea di Fisioterapia, sede di Bolzano.

Negli anni accademici 2000/2001 e 2001/2002 ha ricoperto la carica di Direttore  e Docente di alcuni insegnamenti del Master di II° livello in Flebolinfologia promossa dalle Università di San Marino e di Ferrara.

Docente del dottorato di ricerca del Centro Interuniversitario di Ricerca e Formazione in Flebologia, consorzio costituito dalle università di Perugia, Siena, Ferrara, Catanzaro, Napoli Federico II° e L’Aquila.

ATTIVITA' DI RICERCA

SPERIMENTAZIONE CLINICA DI FARMACI

Nell'ambito di questa sperimentazione ha rivolto la propria attenzione sulla terapia medica di varie affezioni quali: le flebopatie, le infezioni e dalla nutrizione  in  chirurgia.

RICERCHE SPERIMENTALI E CLINICHE IN CHIRURGIA VASCOLARE ARTERIOSA

Valutazionea distanza dei risultati conseguiti con diverse tecniche di rivascolarizzazione periferiche sia acute che croniche e nell'utilizazione di metodiche di diagnosi non-invasiva. Si e' altresi interessato della diagnosi e della terapia delle affezioni arteriose dei Tronchi Epiaortici e dell’Aorta Toracica e Addominale.

RICERCHE SPERIMENTALI E CLINICHE SUL TRATTAMENTO DEI LINFEDEMI  DEGLI ARTI.

E' questo uno dei campi di ricerca dove ha ottenuto risultati assai significativi, soprattutto in relazione ai diversi protocolli di diagnosi e terapia

In questo ambito ha approfondito le ricerche sull’utilizzo in campo diagnostico della linfoscintigrafia e degli U.S. Grandi energie sono state profuse nel mettere a punto tecniche medico-fisiche per la risoluzione del linfedema .Il problema chirurgico del linfedema  degli arti inferiori è stato approfondito con la messa a punto di una nuovas tecnica di aspirazione della linfa negli arti colpiti da linfedema .

E' stato piu' volte relatore a Congressi Nazionali  e Internazionali, dove ha riportato il suo contributo scientifico, continuando la tradizione della Scuola alla quale appartiene. Le numerose pubblicazioni in questo campo ne danno piena conferma.

RICERCHE SPERIMENTALI E CLINICHE SULLE FLEBOPATIE DEGLI ARTI.

L’impegno di ricerca in questo campo è gli è valso un riconoscimento nazionale ed internazionale di indubbia importanza: infatti è stato invitato più volte a partecipare a congressi e simposi di grande importanza scientifica (La Habana, 1984; Parigi, 1988; Strasburgo 1989, Montreal, 1992, Roma 2001).

La ricerca in tal campo ha spaziato da studi sulla terapia medica e fisica; nella chirurgia  emodinamica della varici; nell’utilizzo delle tecnologie avanzate. Ha altresì affrontato il difficile trattamento delle ulcere varicose.

Ha partecipato ad un programma di ricerca nazionale biennale finanziato dal MIUR “Indagine epidemilogica nazionale della morbilità da TVP ed EP post-operatorio: Mappatura dei pazienti a rischio e verifica clinico-statistica dei metodi di profilassi e cura. Validazione dei risultati. Proposta di un protocollo unico nazionale” e coinvolgenti le Università di Milano, Siena, Catanzaro, Ferrara, Perugia.

RICERCHE IN CAMPO GASTROENTEROLOGICO

Fin dai primi anni della sua ricerca, si è interessato dei problemi gastroenterologici più attuali, quali la recidiva neoplastica su moncone gastrico;  si è altresì interessato all’impiego delle suturatrici meccaniche in tale distretto e della diagnostica e della terapia delle affezioni ano-rettali.

RICERCHE IN CAMPO ENDOCRINOCHIRURGICO

In questo campo si è interessato soprattutto della patologia benigna e maligna della mammella, e della tiroide.

Pubblicazioni

L'ileo Paralitico Nella Chirurgia Dell'aorta Addominale. Studio Sperimentale. NotaIv: Differenziazione Dell'incidenza Eziopatogenetica Del Distretto Intestinale Afferente Alla Vena Mesenterica Superiore O Inferiore. Sortini A. Liboni A. De Anna D. Scalco G.B. Bignami R. Pozza E. Mari C. Pansini G.C. Cerreta G. Tartari V. Zamboni P. Gasbarro V. Chir. E Pat. Sperim. 30,3,75,1982

Aspetti Angiografici - Velocimetrici Della Sindrome Da Rivascolarizzazione Intestinale Con Ilieo Paralitico Nella Chirurgia Dell'aorta Addominale. Studio Sperimentale Sortini A. Mannella P. Mascoli F. Liboni A. Rubbini M. Benea G. Masini A. De Anna D. Cerreta G. Gresta E. Gasbarro V. Il Policlinico Sez. Chir. 89,3,396, 1982"

Il Tema Di Diagnosi Differenziale Delle Neoformazioni Tiroidee. Contributo Della Teletermografia Standard E Dopo Agopuntura. Nuova Metodica Sperimentale De Anna D. Cinotti A. Mosconi P. Pansini G.C. Rubbini M. Sortini A. Pozza E. Guerrera C. Gasbarro V. Nigro Imperiale F. Il Policlinico Sez. Chir. 89,4,1238, 1982

L'emovelocimetria 'Doppler' Nello Studio Delle Arteriopatie Periferiche Mascoli F. Mari F. Gasbarro V. Mari C. Gresta E. Liboni A. L'arcispedale S.Anna Di Ferrara, Xxxii:245-255,1982

Terapia Elstocompressiva Degli Arti Inferiori Mediante Calze Elastiche (Nostra Esperienza Clinica) Mascoli F. Mari F. Mari C. Ortoloni M. Masini A. Gasbarro V. Chirurgia Triveneta, Xxii:516-522,1982"

La Nostra Esperienza Nella Diagnosi E Nel Trattamento Delle Infezioni Chirurgiche Sortini A. Pozza E. Scalco G.B. Mari C. De Anna D. Bignami R. Rubbini M. Gasbarro V. Pansini G.C. Il Policlinico Sez. Chir. 89,4,1403, 1982

I Gozzi Del Mediastino Posteriore Pansini G.C. Liboni A. Degli Uberti E. Trasforini G. Gasbarro V. Sortini A. 2 Congr. Naz. S.I.E.C., Verona Ottobre 1982

L'ileo Paralitico Nella Chirurgia Dell'aorta Addominale. Studio Sperimentale. Nota V: Rilievi Di Flussimetria Elettromagnetica Sortini A. Mascoli F. Liboni A. Pozza E. Bignami R. Pansini G.C. Mari C. Cerreta G. De Anna D. Zamboni P. Tartari V. Gasbarro V. Chirurgia E Patologia Sperimentale 30-4,111. 1982

Gozzi Intratoracici Del Mediastino Posteriore Pansini G.C. Liboni A. Degli Uberti E. Trasforini G. Sortini A. Gasbarro V. Guerrara C. Atti 2° Congr. Naz. S.I.E.C., Pag. 21, Verona, Ottobre 1982

Studio Morfologico Del Tripode Femorale Mediante Mapping Con Doppler C.W. Mari C. Mascoli F. Liboni A. Mari F. Ortolani M. Masini A. Gasbarro V. Il Policlinico -Sez. Chirurgica, 89:269-273, 1982

L'apporto Lipidico Nella Nutrizione Parenterale Totale In Chirurgia Digestiva. Prime Esperienze Cliniche Personali Sortini A. Bignami R. Cerreta G. Zamboni P. Tartari V. Gasbarro V. L Policlinico Sez. Chir. 90,4,529,1983

Nostra Esperienza Nel Trattamento Del Pneumotorace. Revisione Critica Sortini A. Liboni A. Bignami R. Wamboni P. Rubbini M. Gasbarro V. Il Policlinico Sez. Chir. 90,4,758,1983

Rilevazioni Sperimentali Con Flussimetro Elettromagnetico Nell'arteria Mesenterica Superiore In Corso Di Clampaggio Aortico Sottorenale Sortini A. Mascoli F. De Anna D. Scalco G.B. Pozza E. Bignami R. Pansini G.C. Zamboni P. Tartari V. Gasbarro V. Il Policlinico Sez. Chir. 90,4,454,1983

La Gastrectomia Totale Con Sutura Meccanica: Un Reale Progresso? Guerrera C. Liboni A. Scalco G.B. Mari C. Boccia S. Rubbini M. Carrella G. Gasbarro V. Minerva Chirurgica, 38: 1-6, 1983

Aneurismi Dell'aorta Addominale. Nostra Esperienza Bignami R. Sortini A. Liboni A. Mascoli F. Pozza E. De Anna D. Mari C. Tartari V. Zamboni P. Tartari E. Gasbarro V. Chirurgia Italiana 35,4,462, 1983

Il Livello Serico E Tissutale Della Vitamina C Nel Paziente Neoplastico. Risultati Preliminari Rubbini M. De Anna D. Gasbarro V. Signorini A. Zamboni P. Liboni A. Scalco G.B. Guerrera C. Mari C. 85° Congr. Soc. It. Chir.,Pag. 124, Abstracts, Palermo Ottobre 1983

Il Cea E La Ferritina Markers Prognostici Nel Follow-Up Del Cancro Mammario Pozza E. De Anna D. Rubbini M. Gasbarro V. Bignami R. Nigro Imperiale F. 85 Congr. S.I.C. Palermo, Ottobre 1983 Pag. 584

Indicazioni E Limiti All'intervento Di Revisione Del Moncone Cistico. Ricerca Clinica. Carrella G. Pansini G.C. Benea G. Gasbarro V. Liboni A. 9° Congresso Societa' Di Ricerche In Chirurgia, Milano Ottobre 1988

Una Nuova Suturatrice Meccanica Per La Chirurgia Del Colon (Aka-2). Esperienza Preliminare E Note Di Tecnica. Mari C. Liboni A. Pozza E. Tartari V. Cerreta G. Gasbarro V. 1° Corso Di Agg. Chirurgico Le 'Suture Meccaniche Ferrara Maggio 1983

Nuestra Esperiencia Sobre Cirugia Arteriosa Periferia De Anna D. Pozza E. Gasbarro V. Pansini G.C. Rubbini M. Bignami R. Carrella G. Guerrera C. Pasqualini C. Parmiani M. Donini I. I Congreso Caribeno De Angiologia Y Cirurgia Vascolar.La Habana,Cuba Octobre 1984

Valutazione Del 'Run-Off' Come Momento Preliminare All'atto Angiochirurgico. Mascoli F. Mari F. Mari C. Liboni A. Tartari V. Sortini A. Pansini G.C. Gasbarro V. Min. Cardioangiologica 32,1-2,5,1984

Nuestra Experiencia En La Cirugia Venosa Periferica De Anna D. Pozza E. Gasbarro V. I Congr. Caribeno De Angiologia Y Cirugia Vascular. La Habana, Cuba Ottobre 1984

Il Carcinoma Del Moncone Gastrico. Considerazioni Su 26 Casi Osservati Guerrera C. Gasbarro V. Rubbini M. Pozza E. De Anna D. Tartari V. Bignami R. Nigro Imperiale F. Chirurgia Italiana, Vol. 36, Fasc. 2, Aprile 1984, Pag. 194-203

L'ipotesi Vascolare Quale Causa Di Pancreatite. Modello Sperimentale E Prime Note Clinico-Istologiche De Anna D. Pozza E. Gasbarro V. Zamboni P. Bignami R. Fabi P. Taddia C. Sortini A. Pasqualini C. Ricci D. Mazzoni D. Galeotti R. Tosatti S. Donini I. Chir. Pat. Sperim. 32,2,61,1984

Terapia E Follow-Up Del Carcinoma Mammario. Esperienze Di 11 Anni Di Osservazioni. De Anna D. Bertusi M. Marchi M. Pozza E. Zamboni P. Gasbarro V. Indelli M. Bignami R. Minerva Medica, Vol. 75, N.13, Pag. 709-712, Marzo 1984

La Terapia Chirurgica Del Prolasso Rettale Nostra Esperienza Clinica Di 12 Anni Di Osservazioni Gasbarro V. Nigro Imperiale F. Rubbini M. Bignami R. Pozza E. Zamboni P. Fabi P. Mari C. Tartari E. De Anna D. Guerrera C. Chirurgia Italiana, 36:30-36, 1984

Nuovi Orientamenti Diagnostici E Terapeutici Della Sindrome Da Rivascolarizzazione Degli Arti Mascoli F. Bresadola F. Mari F. Tartari V. Liboni A. Buccoliero F. Mari C. Zamboni P. Gasbarro V. Minerva Cardioangiologica, 32:227-230, 1984

Studio Emovelocimetrico Del Comportamento Dell'arteria Epigastrica Superficiale Nell'arteriopatia Ostruttiva Iliaco-Femorale Mascoli F. Mari F. Mari C. Buccoliero F. Gresta E. Liboni A. Tartari V. Zamboni P. Gasbarro V. Minerva Cardioangiologica, Vol. 32, N. 4, Pagg. 227-230, Aprile 1984

Terapia Chirurgica Del Carcinoma Gastrico: Risultati E Considerazioni Su 220 Casi Operati Guerrera C. De Anna D. Sortini A. Parmiani M. Bignami R. Carrella G. Masini A. Gasbarro V. Romagna Medica Xxxvim 1, 1984

Neoplasie Maligne Dell'esofago. Analisi Critica Su 72 Casi. Sortini A. Gasbarro V. Liboni A. Rubbini M. Zamboni P. Intini S. Atti Viii Congr. Naz. S.I.C.O., Bologna Dic. 1984, Pag.1084, Monduzzi Ed., Bologna 1984.

Il Nostro Orientamento Clinico-Terapeutico Di Fronte Alla Mastopatia Fibroso Cistica Mari C. Fabi P. Zamboni P. Tartari V. Nigro Imperiale F. Gasbarro V. Bignami R. Rubbini M. Pozza E. De Anna D. Chirurgia Italiana, 36:26-29, 1984

Protocolo Para El Estudio Y Tratamiento De Los Linfedemas De Los Miembros De Anna D. Pozza E. Gasbarro V. Sortini A. Pansini G.C. Buccoliero F. Mari C. Bresadola F. Donini I. I Congreso Caribeno De Angiologia Y Cirurgia Vascular, L'Habana (Cuba) Ottobre 1985

Our Experience On Treatment Of Peripheral Venous Desease Liboni A. Gasbarro V. Pozza E. De Anna D. Donini I. Xxvi Congr. Brasileiro De Angiologia, Fortaleza - Brasil Ottobre 1985

La Nostra Esperienza In Tema Di Neofornazioni Della Parete Toracica Sortini A. Bignami R. Scalco G.B. Rubbini M. Gasbarro V. Taddia C. Il Giornale Di Chirurgia Vi,4,350,1985

Una Nuova Suturatrice Meccanica Per La Chirurgia Del Colon (Aka-2).Esperienza Preliminare E Note Di Tecnica Mari C. Liboni A. Pozza E. Tartari V. Cerreta G. Gasbarro V. Le Suture Meccaniche Di I.Donini E A.Sortini (Eds.), Ed. L.Pozzi, Pag.157-160, 1985

I Supporti Artificiali Ed Il Drenaggio Transparietoepatico Nel Trattamento Preoperatorio Dell'ittero Ostruttivo Grave Zamboni P. Liboni A. Carrella G. Sortini A. De Anna D. Gasbarro V. Rubbini M. Buccoliero F. Pozza E. Chirurgia Oggim 2,129-132,1985

Trattamento Medico, Fisico E Sclerosante Delle Varici Pozza E. De Anna D. Gasbarro V. Mari C. Marcello D. Carrella G. Medicina Moderna Oggi, Pag. 295-298, Novembre 1985

Mastopatia Fibroso-Cistica Recidivante: Indicazioni Alla Glandulectomia Totale Preventiva De Anna D. Fabi P. Gasbarro V. Bignami R. Nigro Imperiale F. Rubbini M. Pozza E. 85° Congr. Soc. Ital. Di Chirurgia, Volume Abstracts, Pag. 236.

Ricostruzione Simultanea E Totale Del Seno Dopo Mastectomia Radicale Per Carcinoma De Anna D. Taveggia F. Pansini G.C. Nigro Imperiale F. Rubbini M. Bignami R. Pozza E. Gasbarro V. Liboni A. 85° Congr. Della Soc. Ital. Di Chirurgia, Volume Abstracts, Pag. 469

Evaluation Of The Therapeutic Efficacy Of The Sinthetic Dyosmin By An Electromagnetic Flowmeter. An Experimental Study On The Rabbit De Anna D. Zamboni P. Gasbarro V. Sortini A. Buccoliero F. Mascoli F. Pozza E. Donini I. 2nd Ital. Congr. On Phlebology And 1st Italian English Workshop On Phlebology,Abstracts Bood 290-91

Terapia Della Stasi Venosa E Linfatica Cronica Complicata Da 'Cellulite' Con Ateroid 50 L.R.V.. Sperimentazione Clinica De Anna D. Zamboni P. Tartari V. Taddia C. Gasbarro V. Pozza E. Dina F. Donini I. Minerva Cardiologica, Pag. 1-6, 1985

Il C.E.A. E La Ferritinemia Markers Prognostici Nel Follow-Up Del Ca. Mammario Pozza E. De Anna D. Gasbarro V. Rubbini M. Bignami R. Nigro Imperiale F. 85° Congresso Della Soc. Ital. Di Chir., Vol. Abstracts Pag. 123

L'impiego In Mesoterapia Di Mucopolisaccaridi (Ateroid 50 L.R.U.) Nel Trattamento Della Stasi Venosa Linfatica Cronica, Complicata Da 'Cellulite'. Sperimentazione Clinica. De Anna D. Zamboni P. Tartari V. Gasbarro V. Pozza E. Donini I. Dina F. Caniato A. Iv Congres International De Mesotherapie. Paris Ottobre 1985

La Terapia Delle Microvaricosi Complicata Da Cellulite Gasbarro V. Zamboni P. De Anna D. Pozza E. Donini I. 8° Congr. Naz. Della Soc. Ital. Di Mesoterapia, Roma Gennaio 1986.

La Legatura Elastica Nella Terapia Ambulatoriale Delle Emorroidi Rubbini M. Parmiani M. Mari C. Pozza E. Gasbarro V. Pansini G.C. Guerrera C. Zamboni P. Minerva Chirurgica Vol 40 N°3 Pag. 179:180.

Terapia Alternativa Delle Emorroidi: La Legatura Elastica Parmiani M. De Anna D. Rubbini M. Pasqualini C. Gasbarro V. Rivista Ital. Di Colon-Proctologia, Vol. 4, Fasc. 3, Pagg. 255-262, Padova 1985

Mastopatia Fibroso-Cistica Recidivante: Indicazioni Alla Glandulectomia Totale Preventiva De Anna D. Fabi P. Gasbarro V. Bignami R. Nigro Imperiale F. Rubbini M. Pozza E. 85° Congr. Soc. Ital. Di Chirurgia, Volume Abstracts, Pag. 236.

Ricostruzione Simultanea E Totale Del Seno Dopo Mastectomia Radicale Per Carcinoma De Anna D. Taveggia F. Pansini G.C. Nigro Imperiale F. Rubbini M. Bignami R. Pozza E. Gasbarro V. Liboni A. 85° Congr. Della Soc. Ital. Di Chirurgia, Volume Abstracts, Pag. 469

Evaluation Of The Therapeutic Efficacy Of The Sinthetic Dyosmin By An Electromagnetic Flowmeter. An Experimental Study On The Rabbit De Anna D. Zamboni P. Gasbarro V. Sortini A. Buccoliero F. Mascoli F. Pozza E. Donini I. 2nd Ital. Congr. On Phlebology And 1st Italian English Workshop On Phlebology,Abstracts Bood 290-91

In Tema Di Diagnosi E Terapia Dei Linfedemi: Aspetti Estetico-Funzionali De Anna D. Gasbarro V. Fabbri A. Marcello D. Olivieri P. Salomoni C Brunelli G. Chiavilli G. Donini I. Fogli Di Estetica, N.3,Pagg.19-26, Pescara 1986

Il 'Furto Della Succlavia' All'indagine Doppler Mascoli F. Mari F. Buoso E. Mari C. Virgili T. Brunelli G. Marcello D. De Anna D. Gasbarro V. Zamboni P. Chirurgia Oggi, 3:143-148, 1986

Sintetic Dyosmin Vs. Placebo: An Experimental Study By Electromagnetic Flowmetry Zamboni P. Gasbarro V. Sortini A. De Anna D. Buccoliero F. Mascoli F. Liboni A. Pozza E. IX Congress Of Plebology, Kyoto (Giappone) Settembre 1986

Significato E Ruolo Della Vit. C Nella Crescita Neoplastica E Nella Terapia Del Cancro Colo-Rettale Carrella G. Rubbini M. Pozza E. Vettorello G. De Anna D. Marzola R. Guerrera C. Gasbarro V. Zamboni P. 88° Congresso S.I.C., Roma Ottobre 1986

Diagnosi E Trattamento Chirurgico Dell'allungamento Patologico Della Carotide Interna Mascoli F. Mari C. Zamboni P. Mari F. Gasbarro V. Virgili T. Brunelli G. Pansini G.C. Minerva Angiologica, 11:45-48, 1986

Valutazione Dell'efficacia Terapeutica Della Diosmina Sintetica Mediante Flussimetria Elettromagnetica. Studio Sperimentale. Zamboni P. Gasbarro V. Buccoliero F. Virgili T. Mascoli F. Pozza E. Sortini A. Progressi In Flebologia Pag. 165, Min. Med. Ed., Torino 1986

Studio Sperimentale Sulla Pancreatite: Verifica Della Cause Vascolari De Anna D. Pozza E. Gasbarro V. Sortini A. Bignami R. Marcello D. Taddia C. Liboni A. Vanara F. Virgili T. Donini I. Il Giornale Di Chirurgia Vii, 10,1174,1986

Sperimentale Sulla Pancreatite: Variazioni Ematochimiche De Anna D. Gasbarro V. Pozza E. Zamboni P. Vanara F. Ricci D. Pansini G.C. Bisi G. Mazzoni M. Taddia C. Fabi P. Rubbini M. Donini I. Il Giornale Di Chirurgia Vii/11 1986,1421

Studio Sperimentale Sulla Pancreatite. Aspetti Istopatologici Carrella G. Gasbarro V. De Anna D. Pozza E. Vanara F. Zamboni P. Ricci D. Mazzoni M. Liboni A. Donini I. Il Giornale Di Chirurgia, Vol.Vii,1517,1986

Il Mesoglicano Nella Terapia Dell'arteriopatico: Variazioni Ematochimiche Pre E Post-Operatorie De Anna D. Pozza E. Gasbarro V. Zamboni P. Marcello D. Moretto L. Taddeo U. Fersini C. Olivieri P. De Luca P. Atti Ix Congr. Naz. E Vi Corso Di Agg. Soc.It.Pat.Vasc.,Copanello Giu.1987,Pagg.1209-1231 Tomo II 

I Linfedemi Degli Arti: Problemi Diagnostici E Terapeutici (Esperienza Personale Di 15 \Anni Di Attivita') De Anna D. Gasbarro V. Zamboni P. Pozza E. Paolo M. Olivieri P. Donini I. Medicina Estetica, Pagg.179-181, Ed. Salus Internazionale, Roma 1987

La Terapia Medico-Fisica Dei Linfedemi De Anna D. Zamboni P. Gasbarro V. Tartari V. Mari C. Pozza E. Olivieri P. Donini I. Medicina Estetica, Pagg. 331-335, Ed. Salus Internazionale, Roma 1987

Il Trapianto A Rete, Nella Terapia Radicale Dell'ulcera Flebostatica De Anna D. Gasbarro V. Pozza E. Taveggia F. Brunelli G. Salomoni C. Mari F. Fabbri A. Marcello D. Randi C. Nigro Imperiale F. Pezzini I. Donini I. Estratto Atti Del Xiii Cong.Naz. Della Soc. Ital. Ricerche In Chir.,Pagg.513-516,Vol.I,Siena Dic.87

Microvaricosi E Cellulite: Approccio Terapeutico Combinato: Gasbarro V. Zamboni P. La Medicina Estetica Anno 11 N° 1 1987

L'accesso Vascolare Interno, Mediante Interposizione Di Protesi Nell'uremico Cronico: Complicanze E Loro Trattamento De Anna D. Pozza E. Fabbri A. Gasbarro V. Marcello D. Sortini A. De Paoli Vitali E. Virgili T. Intini S. Marzola R. Fiorentini G. Rubinato L. Chiavilli S. Donini I. Atti Xiii Congr. Naz.Della Soc. Ital. Ricerche In Chir., Siena Dicembre 1987,Vol.Iii,Pagg.787-789

I Diverticoli Esofagei. Nostra Esperienza Chirurgica De Anna D. Pozza E. Marcello D. Fabbri A. Gasbarro V. Ferrucci F. Carrella G. Chiavilli S. Fiorentini G. Donini I. Atti Xiii Congr. Naz. Della Soc.Ital. Ricerche In Chir., Siena Dicembre 1987,Vol.Ii,Pagg.765-768

Ulcerated Atheroma Of The Carotid Branch: Diagnosis And Treatment Mascoli F. Pansini G.C. Gasbarro V. De Anna D. Buccoliero F. Pozza E. 32nd World Congress Of Surgery - Sydney Settembre 1987, 88

La Nostra Esperienza In Tema Di Terapia Del Ca. Del Moncone Gastrico De Anna D. Guerrera C. Marcello D. Pansini G.C. Carrella G. Pozza E. Gasbarro V. Sortini A. Rubbini M. Marzola R. Olivieri P. Donini I. Min. Chir. 42,9,761,1987

Lymphedema Of The Limbs: Diagnostic And Therapeutic Approach De Anna D. Zamboni P. Gasbarro V. Corcos L. Paolo M. Donini I. Progress In Lymphology,Xi,Ed.H.Partsch,Vienna Sept. 1987,Excerpta Medica, Amsterdam,Pagg.395-398

Vitamina C E Sviluppo Neoplastico. Quale Rapporto? Rubbini M. Vettorello G.F. Marzola R. Intini S. Gasbarro V. Guerrera C. Buccoliero F. De Anna D. Pozza E. Donini I. Rivista Italiana Di Colon-Proctologia, Vol.Vii, Fasc.1,Pagg.42-47,1988

L'impiego Dell'ampligraffe Nella Chirurgia Ricostruttiva Dell'ulcera Varicosa. De Anna D. Pozza E. Mari F. Gasbarro V. Rubbini M. Donini I. Iv Congr. Naz. S.I.A.Te.C., Capri Sett. 1988, Abstract Delle Comun., Pag. 33, Ed. La Garangola, Pd

Le Flebiti Superficiali Degli Arti: Trattamento Con Defibrotide Per Os E Per Via Mesoterapica. Sperimentazione Clinica De Anna D. Gasbarro V. Zamboni P. Taddeo U. Brunelli G. Salomoni C. Buccoliero F. Rubbini M. Pansini G.C. Bisi G. Zandi G. Dina F. Ii Congr. Inter. Di Flebolinfologia, Ferrara Aprile 1988, Abstracts Pag.334,Ed.Salus

Intern. Roma Flebologia E Linfologia: Per Una Cultura Uniforme Rubbini M. Gasbarro V. Medicinae Symposia 10(Maggio):8-9,1988

Il Mesoglicano Per Via Mesoterapica Nel Trattamento Dei Linfedemi Degli Arti Gasbarro V. Brunelli G. Salomoni C. Pozza E. De Anna D. Mascoli F. Buccoliero F. Sortini A. Taddia C. Mari F. Intini S. Pansini G.C. Ii Congr. Inter. Di Flebolinfologia, Ferrara Apr.1988

Flebolinfologia,Anno I, N.2, Pag.769-772, Ed.Salus

La Pressoterapia Nei Linfedemi De Anna D. Gasbarro V. Zamboni P. Salomoni C. Brunelli G. Sortini A. Carrella G. Guerrera C. Bisi G. Taddia C. Donini A. Taddeo U. Mari F. Ii Congr.Inter.Flebolinfologia, Ferrara Aprile 1988

Flebolinfologia,Anno I,N.2,Pag.745-747,Ed.Salus

Proposta Di Un Protocollo Diagnostico Per I Linfedemi De Anna D. Gasbarro V. Zamboni P. Liboni A. Pozza E. Carrella G. Salomoni C. Brunelli G. Buccoliero F. Mari C. Fabbri A. Randi C. Bresadola F. Ii Congr. Inter.Flebolinfologia, Ferrara Apr.1988

Flebolinfologia,Anno I,N.2,Pag.713-716,Ed.Salus

La Terapia Della Tromboflebite Superficiale Con Defibrotide E Pentosano Polisolfoestere, Somministrati Per Os E Con Tecnica Mesoterapica. R Sperimentazione Clinica De Anna D. Zamboni P. Gasbarro V. Pozza E. Carrella G. Marcello D. Fabbri A. Dina M. Donini I. Cristofori M. Ii Congr.Inter.Flebolinfologia, Ferrara Apr.1988,

Flebolinfologia,Anno 1,N.2,Pag.899-906,Ed.Salus

In Tema Di Terapia Medico-Fisica Dei Linfedemi. Nostra Esperienza De Anna D. Zamboni P. Gasbarro V. Salomoni C. Taddeo U. Brunelli G. Pozza E. Intini S. Gresta E. Chiavilli S. Rubinato L. Bresadola F. Donini I. Ii Congr.Inter.Flebolinfologia,Ferrara Apr.1988,

Flebolinfologia,Anno I,N.2,Pag.929-932,Ed.Salus"

La Flebectomia Ambulatoriale: Nostra Esperienza De Anna D. Gasbarro V. Salomoni C. Brunelli G. Zamboni P. Pozza E. Raele G.V. Vettorello G.F. Virgili T. Marcello D. Buccoliero F. Sortini A. Ii Congr.Inter.Flebolinfologia,Ferrara Apr.1988,Flebolinfologia,Anno I,N.1,Pag.409-412,Ed.Salus

Immunoscintigrafia Con Anticorpi Monoclonali Antifibrina:Risultati Preliminari Di Uno Studio Sperimentale De Anna D. Feggi L. Bagni B. Prandini N. Nagliati M. Gasbarro V. Azzena G.F. Manfrini S. Ii Congr. Inter.Flebolinfologia,Ferrara Apr.1988,Flebolinfologia,Anno I,N.1,Pag.217-220,Ed.Salus

Fisiopatologia Della Sindrome Varicosa De Anna D. Gasbarro V. Pozza E. Taddeo U. Salomoni C. Brunelli G. Sortini A. Rubbini M. Carrella G. Guerrera C. Taddia C. Pezzini I. Donini I. Cristofori M. Ii Congr.Inter.Flebolinfologia,Ferrara Apr.1988,Flebolinfologia,Anno I,N.1,Pag.83-87,Ed.Salus

Microvaricose Et Cellulite: Approche Combinee Sclerotherapeutique Et Mesotherapeutique De Anna D. Gasbarro V. Zamboni P. Pozza E. Randi C. Pezzini I. Donini I. Atti V Congresso Inter. Di Mesoterapia, Parigi Ottobre 1988,

Esthetique 3-7 Le Mesoglican Comme Medicament D'election Dans La Traitment Des Lymphoedemes Avec Mesotherapie: Experimentation Clinique De Anna D. Gasbarro V. Zamboni P. Rubbini M. Pozza E. Randi C. Donini I. Atti V Congresso Inter. Di Mesoterapia, Parigi Ottobre 1988,

Autres Pathologies 5-8 Confezione Di Drenaggio Linfatico Esterno A Rete In Anestesia Locale Con Tecnica Mesoterapica De Anna D. Zamboni P. Liboni A. Donini A. Gasbarro V. Anania G. Occhionorelli S. Chessa E. Boatto R. Donini I. Cristofori M. I Congr.Inter.Di Flebolinfologia, Ferrara Aprile 1988,Flebol.,Anno I,N.2,1988,Pag.795-798,Ed.Salus

La Linfoscintigrafia Nella Diagnostica Dei Linfedemi Degli Arti De Anna D. Feggi L.M. Bagni B. Prandini N. Nagliati M. Pozza E. Gasbarro V. Zamboni P. Rubbini M. Ii Congr.Inter. Flebolinfologia,Ferrara Apr. 1988, Flebolinfologia,Anno I.N.2,Pag.705-707,Ed.Salus

Il 'Mesh-Graft' Nella Terapia Dell'ulcera Flebostatica Gasbarro V. Pozza E. De Anna D. Taveggia F. Brunelli G. Salomoni C. Rubbini M. Guerrera C. Capozzi O. Mascoli F. Bresadola F. Randi C. Pezzini I. Donini I. Ii Congr.Inter.Flebolinfologia, Ferrara Apr.1988,Flebolinfologia, Anno I,N.2,Pag.579-581,Ed.Salus

Trattamento Delle Complicanze Nella Scleroterapia Delle Microvaricosi De Anna D. Brunelli G. Gasbarro V. Salomoni C. Zamboni P. Tartari V. Donini A. Bresadola V. Mari F. Marcello D. Pozza E. Cristofori M. Ii Congr.Inter.Flebolinfologia, Ferrara Apr.1988,Flebolinfologia,Anno I,N.1,Pag.381-384,Ed.Salus"

Le Traitement Des Thrombophlebites Superficielles: Experimentation Clinique Avec Defibrotide Et Pentosanpolysolfoester, Administres Per Os Et Par Voie Mesotherapeutique De Anna D. Gasbarro V. Zamboni P. Dina M. Brunelli G. Salomoni C. Guerrera C. Donini I. Atti V Congresso Inter. Di Mesoterapia,Parigi Ottobre 1988,

Autres Pathologies 5-15 L'ulcera Flebostatica: Un Problema Finalmente Risolvibile Chirurgicamente Pozza E. De Anna D. Gasbarro V. Carrella G. Randi C. Marcello D. Fabbri A. Rubinato L. Fiorentini G. Guerrera C. 90° Congresso Soc.It.Di Chir., Roma Ottobre 1988, Vol. I, Pag.569-572, C.I.C. Ed.Internazionali

The Role Of Vitamin C In Cancer - Preliminary Study Rubbini M. Gasbarro V. Zamboni P. Vettorello G.F. Mari C. Guerrera C. Marzola R. Intini S. Buccoliero F. Donini I. Colo-Proctology, X:184-186, 1988

Trattamento Mesoterapico Delle Tromboflebiti Superficiali. Sperimentazione Clinica Con Defibrotide. De Anna D. Zamboni P. Brunelli G. Salomoni C. Gasbarro V. Masala C. Carcoforo P. Serra S. Chessa E. Tartari V. Intini S. Pezzini I. Ii Congr.Inter.Flebolinfologia,Ferrara Apr.1988,Flebolinfologia,Anno I,N.1,Pag.329-331,Ed. Salus

Proposta Di Un Protocollo Terapeutico Per I Linfedemi De Anna D. Gasbarro V. Zamboni P. Pozza E. Brunelli G. Salomoni C. Taddeo U. Carrella G. Sortini A. Bresadola F. Donini I. Ii Congr.Inter. Flebolinfologia,Ferrara Apr.1988,Flebolinfologia,Anno I,N.2,Pag.765-767,Ed.Salus

Int Le Clip Emostatiche Ed I Fleboestrattori Esterni Nella Chirurgia Delle Varici Degli Arti Inferiori De Anna D. Zamboni P. Gasbarro V. Buccoliero F. De Pau M. Brunelli G. Masala C. Mascoli F. Liboni A. Randi C. Rubbini M. Ii Congr. Inter.Flebolinfologia,Ferrara Apr.1988,Flebolinfologia,Anno I,N.1,Pag.501-503,Ed.Salus

Valutazione Dell' Attivita' Farmacologicadi Alcuni Farmaci Emoreologici Mediante Rilevazione Strumentale Del Ritorno Venoso. Modello Sperimentale Gasbarro V. Pozza E. Sortini A. Gresta E. Donini A. Bresadola V. Anania G. Occhionorelli S. Pedroni V. Tosatti S. Salomoni C. Intini S. IiCongr. Inter.Flebolinfologia,Ferrara Flebolinfologia 1, 2, 675,1988

Fattori Predisponenti La Malattia Varicosa:Studio Retrospettivo Su 760 Casi. Salomoni C. Intini S. Mari F. Carrella G. Fabi P. Cerreta G. Marzola R. Brunelli G. Gasbarro V. Flebolinfologia 1, 1, 79-81,1988

Perforazione Retroperitoneale Della Malattia Diverticolare Del Colon Rubbini M. Carcoforo P. Mascoli F. Virgili T. Anania G. Marzola R. Vettorello G. Zandi G. Gasbarro V. Riv. Ital. Di Colon Proctologia,Vol.8 118-122,1989

La Stadiazione Del Cancro Rettale: Ruolo Dell' Ecografia Endorettale Carrella G. Marcello D. Gasbarro V. Cerreta G. Marzola R. Rubbini M. Guerrera C. Mascoli F. Bresadola F. Atti 91° Cong. Soc. It. Chir. Pagg. 817-820. Genova 30/9 4/10 1989

Diagnostic Non Invasif Du Lymphoedeme Des Membres Inferieurs. Le Role De L' Ecotomographie. Gasbarro V. Carrella G. De Anna D. Mascoli F. Taddia C. Marcello D. Vettorello Gf. Anania G. Donini I. Actes Du 10 Cong. Mond. Union Int. De Phlebologie Phlebologie 89, Davy & Stemmer Eds., J Libbey Eurotext, Pagg. 563-565, 1989"

La Lymphoaspiration Dans Le Traitement Du Lymphoedeme Des Membres Gasbarro V. De Anna D. Pozza E. Carcoforo P. Salomoni C. Anania G. Occhionorelli S. Donini I. Actes Du 10 Cong. Mond. Union Int. De Phlebologie Phlebologie 89, Davy & Stemmer Eds., J Libbey Eurotext, Pagg. 599-600, 1989

Le Traitement Chirurgical Des Ulceres Variqueux: L' Emploi Des Mesh Graft De Anna D. Gasbarro V. Pozza E. Intini S. Anania G. Donini A. Carcoforo P. Donini I. Phlebologie 89, Davy & Stemmer Eds., J Libbey Eurotext, Pagg. 1188-1189, 1989

Complications En Cours De Sclerotherapie Des Varices Et Leur Traitment Gasbarro V. De Anna D. Salomoni C. Bresadola V. Donini I. Actes Du 10 Cong. Mond. Union Int. De Phlebologie Phlebologie 89, Davy & Stemmer Eds., J Libbey Eurotext, Pagg. 814-817, 1989

La Linfo-Lipoaspirazione Nel Trattamento Dei Linfedemi Degli Arti: Prime Esperienze Gasbarro V. De Anna D. Pozza E. Carcoforo P. Vettorello G. F. Carrella G. Marcello D. Mascoli F. Rubbini M. Donini I. La Medicina Estetica N.2, Apr/Giu 89, Pagg.53-56

Fattori Di Prognosi Del Cancro Dello Stomaco Guerrera C. Gasbarro V. Raele G.V. Fabi P. Cristiani E. De Anna D. Donini I. Atti Del Xiv Congresso Nazionale S.I.R.C., Catania 16-18 Marzo 1989

L'innesto A Rete"Mesh Graft",Nella Terapia Radicale Dell'ulcera Varicosa De Anna D. Pozza E. Gasbarro V. Carrella G. Bresadola F. Anania G; Mari F. Pezzini I. Marcello D. Donini I. Atti Del Xiv Congresso Nazionale S.I.R.C., Catania 16-18 Marzo 1989

Il Trattamento Delle Complicanze In Corso Di Scleroterapia Gasbarro V. Donini A. Navarra G. Pozza E. Bresadola V. 4° Cong. Naz. Soc. It. Flebologia - Agrigento 6/10 Sett. 1989

La Flebectomia Ambulatoriale: Indicazioni E Limiti Gasbarro V. De Anna D. Vettorello G.F. Carcoforo P. Donini A. 4° Cong. Naz. Soc. It. Flebologia - Agrigento 6/10 Sett. 1989

Elastocompressione Terapeutica: Indicazioni E Limiti Gasbarro V. Vettorello G.F. Fiorentini G. Atti Del Simposio Di Agg. Della S.I.F.L. - Punta Ala 11 Nov. 89

L' Aggressione Chirurgica Dell' Ulcera Flebostatica: L' Innesto A 'Rete' Donini I. Gasbarro V. Navarra G. Bresadola V. Occhionorelli S. 4° Cong. Naz. Soc. It. Flebologia - Agrigento 6/10 Sett. 1989

Studio Endoscopico Comparativo Tra Anastomosi Meccaniche Ed A Pressione (B.A.R.) - Risultati Preliminari Bresadola V. Navarra G. Donini A. Rubbini M. Mari C. Mascoli F. Gasbarro V. Donini I. Abstracts Corso Di Aggiornamento "Anastomosi E Suture"S.Marino 4/6settembre 1990

Il Trattamento Chirurgico Conservativo Dell'incontinenza Della Giunzione Safeno-Femorale:Prime Esperienze Gasbarro V. Pozza E. Vettorello G.F. De Anna D. Carcoforo P. Mascoli F. Rubbini M. Zamboni P. Pansini G.C. Virgili T. Atti Xv° Congresso Della S.I.R.C. E V° Congresso Della Societa' Italiana Di Fisiopatologia Chirurgica , Bologna 13 - 15 Maggio 1990 Pag. 445-447.

La Linfosuzione Ecoguidata Nel Trattamento Dei Linfedemi Degli Arti Gasbarro V. Vettorellog.F. Carrella G. Marcello D. Pozza E. Occhionorelli S. De Anna D. Carcoforo P. Mari F. Rubinato L. Atti Xv° Congresso Della S.I.R.C. E V° Congresso Della Societa' Italiana Di Fisiopatologia Chirurgica , Bologna 13 - 15 Maggio 1990 Pag. 1401 - 1404.

Le Protesi Alternative Alla Safena Nella Terapia Delle Lesioni Dell'asse Femoro-Popliteo De Anna D. Carcoforo P. Risaliti A. Uzzau A. Noce L. Petri R. Intini S. Terrosu G. Cedolini C. Anania G. Gasbarro V. Mascoli F. Bresadola F. Atti Xv° Congresso Della S.I.R.C. E V° Congresso Della Societa' Italiana Di Fisiopatologia Chirurgica , Bologna 13 - 15 Maggio I990 Pag. 665- 668 .

Efficacia Della Valutazione Funzionale Mediante Test Di Conconi E Coll. Modificato Su 10 Pazienti Affetti Da Vasculopatia Obliterante Degli Arti Inferiori 2° Stadio. Risultati Preliminari. Carcoforo P. Mascoli F. Cellini M. Gasbarro V Anania G. Donini A. Bresadola V. Occhionorelli S. Virgili T. De Anna D. Bresadola F. Donini I. Atti Xv° Congresso Della S.I.R.C. E V° Congresso Della Societa' Italiana Di Fisiopatologia Chirurgica , Bologna 13 - 15 Maggio 1990 Pag. 457-463.

Confezionamento Di Patches Arteriosi In Materiale Eterologo (PTFEe) Con Filo Riassorbibile. Studio Sperimentale Occhionorelli S. Zamboni P. Carcoforo P. Anania G. Donini A. Gasbarro V. Taddia M.C. Mascoli F. F.Atti Xv° Congresso Della S.I.R.C. E V° Congresso Della Societa' Italiana Di Fisiopatologia Chirurgica , Bologna 13 - 15 Maggio 1990 Pag. 513-517.

Effetti Della Terapia Con Aminaftone Sulla Stasi Venosa E Linfatica Cronica De Anna D. Mari F. Intini S. Gasbarro V. Sortini A. Pozza E. Marzola R. Taddeo U. Bresadola F. Donini I. Minerva Cardioangiologica 1990

L' Impiego Dell' Ampligraffe Nella Chirurgia Ricostruttiva Dell' Ulcera Varicosa Pozza E. Mari F. De Anna D. Gasbarro V. Rubbini M. Mascoli F. Donini I. Acta Chirurgica Italica Vol.46, 1, 55-58, 1990

Le Complicanze Nella Terapia Sclerosante Delle Varici E Loro Trattamento Salomoni C. Gasbarro V. Taddia C. De Anna D. Zamboni P. Tartari V. Pozza E. Mari F. Anania G. Futuro Scienza E Tecnica Anno Viii° N° 3 1990

A Prospective Study Of Local Recurrence After Resection And Low Stapled Anastomosis In 183 Patients with Rectal Cancer Rubbini M. Vettorello G.F.Guerrera C. Mari C. De Anna D. Mascoli F. Pozza E. Gasbarro V. Donini I. Diesease Of The Colon E Rectum ,Februay 1990 Vol 33,N° 2

Errori E Complicanze In Chirurgia Colorettale Oncologica.Analisi Retrospettiva Di 590 Casi Rubbini M. Navarra G. Cerreta G; Bresadola V. Romano D. Donini A. Vasquez G. Gasbarro V. Mari C. Atti S.I.C. Roma 21 - 25 Ottobre 1990 Pag. 363-367.

Un Nuovo Supporto Compressivo In Flebologia Zamboni P. Gasbarro V. Masala C. Melis G. Cossu G.P. Trignano M. Liboni A. Flebolinfologia Anno 1° N°1 Pag. 11-13

Rapporti E Correlazioni Tra Sintomi Di Stasi Venosa Cronica E/O I.V.C. Degli Arti Inferiori E Sintomi Delle Panniculopatie Edematofibrosclerotica (P.E.F.) E Edemato Fibroplastica Mammaria (P.E.M.) Gasbarro V. Vettorello G.F. Salomoni C. De Anna D. Curri S.B. Flebolinfologia Anno 1° N°1 Pag. 39-47

Diagnosi Non Invasiva Dei Linfedemi Degli Arti : Ruolo Dell'ecotomografia Dei Tessuti Superficiali Gasbarro V. De Anna D. Pozza E. Carrella G. Vettorello G.F. Zamboni P. Fiorentini G. Romano D. Carcoforo P. Flebolinfologia Anno 1° N°1 Pag. 58-60.

Linfedemi :Inquadramento Terapeutico Attuale. Vi Sono Indicazioni Alla Mesoterapia? De Anna D. Risaliti A. Uzzau A. Terrosu G. Petri R. Intini S. Carcoforo P. Noce L. Anania G. Cedolini C. Michelizza T. Gasbarro V. Zamboni P. Atti 7° Congresso Nazionale S.I.F.C.S.. Firenze 10-12 Dicembre 1990

Il Trattamento Chirurgico Mediante Linfo-Lipoaspirazione Del Linfedema Degli Arti Inferiori Gasbarro V. Vettorello G.F. De Anna D. Pozza E. Marcello D. Sortini A. Morri A. Donini I. Atti 7° Congresso Nazionale S.I.F.C.S.. Firenze 10-12 Dicembre 1990

Malattie Di Interesse Chirurgica Della Vena Cava Superiore. Aspetti Diagnostici E Terapeutici Sortini A. Galeotti R. Gasbarro V. Fiorentini G. Benea G. Pozza E. Carrella G. Flebolinfologia 1 N°2 Pagg.1,3 1990

Ruolo Dell’eparina Calcica Nell’approccio Terapeutico Alla S.P.F.: Confronto Clinico - Strumentale E Laboratoristico Con Soludexide Gasbarro V. Vettorello G.F. Pozza E. Mascoli F. Morri A. Fiorentini G. Occhionoreli S. Donini A. De Anna D. Flebolinfologia 1 N°2 Pagg.54 - 56 1990

Il Mash - Graft Nella Terapia Chirurgica Radicale Dell’ulcera Flebostatica (Aggiornamento Casistico) De Anna D. Risaliti A. Uzzau A. Peteri R. Terrrosu G. Noce L. Carcoforo P. Intini S. Anania G. Zamboni P. Gasbarro V. Flebolinfologia 1 N°2 Pagg.57 - 58 1990

Basi Fisiopatlogiche Dell'elastocompressione In Flebologia De Anna D. Carcoforo P. Noce L. Risaliti A. Terrosu G. Petri Intini S. Cedolini C. Anania G. Gasbarro V. Flebolinfologia 1 N°2 Pagg.5 - 7 1990

Elastocompressione In Linfologia De Anna D. Carcoforo P. Noce L. Risaliti A. Terrosu G. Uzzau A. Petri R. Intini S. Anania G. Gasbarro V. Flebolinfologia 1 N°2 Pagg.43 -45 1990

Studio Comparativo Tra Anastomosi Meccaniche Ed A Pressione. Risultati Preliminari Rubbini M. Bresadola V. Cantarini D. Donini A. Vettorello G.F. Mari C. Navarra G. Gasbarro V. De Anna D. Donini I. Chirurgia Vol. 4 N. 3 Pagg. 100-103 Marzo 1991

La Diagnosi Ecografica Ad Alta Risoluzione Nei Traumi Vascolari Anania G. Gasbarro V. Carcoforo P. Mari C. Donini A. Occhionorelli S. Bresadola V. Navarra G. Vasquez G. Mascoli F. Acta Chirurgica Italica Vol. 47 Fasc. 4 1991

La Patologia Arteriosa Aneurismatica Viscerale Vettorello G.F. Mascoli F. Taddia M.C. Gasbarro V. Zamboni P. Occhionorelli S. Vasquez G. Mari F. Donini A. Bresadola V. Navarra G. Donini I. Minerva Cardioangiol. Vol. 39 N. 11 Pagg. 427-431 1991

Preliminary Results Of External Sapheno-Femoral Valvuloplasty: A Trial By The Italian Society Of Phlebolymphology Donini I. Corcos L. De Anna D. Gasbarro V. Pozza E. Zamboni P. Phlebology 6 Pagg. 167-179 1991

L'autotrapianto D'arteria Nel Trattamento Dell'infezione Della Protesi Vascolare. Nostra Esperienza Donini A. Occhionorelli S. Bresadola V. Navarra G. Zandi G. Taddia M.C. Viaggi R. Gasbarro V. Atti Iv° Congresso Nazionale S.P.I.G.C. Perugia 2-4 Maggio 1991

La Terapia Chirurgica Delle Ulcere Venose De Anna D. Gasbarro V. Pozza E. Zamboni P. Atti Del 93° Congresso S.I.C. Firenze 15-19 Ottobre 1991

Gli Artefatti In Ecografia Vascolare Mari F. Gasbarro V. Vettorello G.F. Fiorentini G. Mascoli F. Atti Iii° Congresso Internazionale Di Flebolinfologia Ferrara-S. Marino Settembre 1991

Il Trattamento Topico Della P.E.F.S. Al I° E Al II° Stadio. Valutazione Clinica Ed Ecografica Gasbarro V. Vettorello G.F. Mari F. Bresadola V. Navarra G. Fiorentini G. Donini A. Viaggi R. Quadretti B. Atti Iii° Congresso Internazionale Di Flebolinfologia Ferrara-S. Marino Settembre 1991

La Correzione Ambulatoriale Dell'incontinenza Della Giunzione Safeno-Femorale Con Materiale Riassorbibile Occhionorelli S. Navarra G. Zamboni P. Fiorentini G. Santini M. Romano D. Vasquez G. Sortini A. Gasbarro V. Atti Iii° Congresso Internazionale Di Flebolinfologia Ferrara-S. Marino Settembre 1991

La Chirurgia Emodinamica Conservativa Delle Varici Degli Arti Inferiori Consiglio L. Giorgi G. Farina N.A. Colombo F. Gasbarro V. Vettorello G.F. Atti Iii° Congresso Internazionale Di Flebolinfologia Ferrara-S. Marino Settembre 1991

Valutazione Pre-Operatoria Di Alcuni Fattori Di Rischio Maggiormente Correlati Con La T.V.P. Occhionorelli S. Santini M. Gasbarro V. Taddia M.C. Donini A. Mari F. Vasquez G. Campese C. Mascoli F. Zandi G. Atti Iii° Congresso Internazionale Di Flebolinfologia Ferrara-S. Marino Settembre 1991

La Diagnosi Di Trombosi Venosa E Di Embolia Polmonare Con Tc99m-Microsfere Prandini N. Feggi L. Bighi S. Cervi P.M. Gasbarro V. Manfrini S. Azzena G.F. Donini I. Atti Iii° Congresso Internazionale Di Flebolinfologia Ferrara-S. Marino Settembre 1991

L'intervento Di Felder Ha Ancora Una Sua Validita'? Zamboni P. Pisano I. Rettaroli C. Soro P. Donini A. Navarra G. Gasbarro V. Liboni A. Atti Iii° Congresso Internazionale Di Flebolinfologia Ferrara-S. Marino Settembre 1991

Aspetti Diagnostici E Terapeutici Delle Malattie Della Vena Cava Superiore Di Interesse Chirurgico Sortini A. Occhionorelli S. Santini M. Gasbarro V. Pozza E. Romano D. Carrella G. Atti Iii° Congresso Internazionale Di Flebolinfologia Ferrara-S. Marino Settembre 1991

L'anestesia Loco-Regionale In Flebologia Ambulatoriale Mediante Iniettore A Pressione Senza Ago Mari F. Gasbarro V. Vettorello G.F. Fiorentini G. Mascoli F. tti Iii° Congresso Internazionale Di Flebolinfologia Ferrara-S. Marino Settembre 1991

L'ecotomografia Dei Tessuti Molli Degli Arti Inferiori Nella Diagnostica Non Invasiva Dei Linfedemi Vettorello G.F. Gasbarro V. Ortolani M. De Anna D. Carrella G. Occhionorelli S. Buccoliero F. Pansini G.C. Donini A. Viaggi R. Gresta E. Atti Iii° Congresso Internazionale Di FlebolinfologiaFerrara-S. Marino Settembre 1991

Linfoscintigrafia, Tomografia Computerizzata Ed Ecotomografia Nella Diagnosi Del Linfedema Degli Arti Feggi L. Bighi S. Cervi P.M. Gasbarro V. Prandini N. Lupi L. Limone G.L. Donini A. Atti Iii° Congresso Internazionale Di FlebolinfologiaFerrara-S. Marino Settembre 1991

L'occlusione Intestinale Da Ileo Biliare Pollinzi V. Sortini A. De Anna D. Navarra G. Gasbarro V. Bresadola V. Donini A. Occhionorelli S. Monografia Clinica Ferrara 1991

La Terapia Sclerosante Delle Varici Nel Grande Anziano Mari F. Occhionorelli S. Santini M. Vasquez G. Taddia M.C. Fiorentini G. Gasbarro V. Mascoli F. Flebolinfologia Ii N. 2 Pagg. 20-22 1991

Il Ruolo Dell'angioscopia Nel Trattamento Emodinamico Delle Varici Degli Arti Inferiori. Nostra Esperienza Gasbarro V. Donini A. Zamboni P. Viaggi R. Navarra G. Mascoli F. Pollinzi V. De Anna D. Liboni A. Donini I. Flebolinfologia Ii N. 2 Pagg. 69-71 1991

La Correzione Ambulatoriale Dell’incontinenza Dell’ostio Safeno-Femorale Occhionorelli S. Gasbarro V. Zamboni P. Vasquez G. De Anna D. Pollinzi V.Buccoliero F. MascolI F. Minerva Angiologica 17:71-5 1992

L’ecotomografia Dei Tessuti Molli Degli Arti Inferiori Nella Diagnostica Non Invasiva Dei Linfedemi. Vettorello G.F. Gasbarro V. Occhionorelli S. De Anna D. Pollinzi V.Buccoliero F. Gresta E. Mascoli F. Minerva Angiologica 17; 1992

Sindrome Della Vena Cava Sduperiore: Aspetti Diagnostici E Terapeutici Sortini A. Occhionorelli S; Santini M. Gasbarro V. Pozza E. Romano D. Carrella G. Minerva Angiologica 17:67 - 70 1992

Indicazioni Tecniche Di Linfolipoaspirazione Nel Trattamento Del Linfedema Grave De Anna D. Gasbarro V. Viaggi R. Pollinzi V. Fabbri N. Fogli Di Estetica 22-23 Gennaio-Giugno 1992 Treating Cellulite Gabarro V. Vettorello G.F. Cosmetics E Toiletries Dec. 1992

Il Ruolo Dell’angioscopia Nel Trattamento Emodinamico Delle Varici Degli Arti Inferiori. Nostra Esperienza. Gasbarro V. Donini A. Zamboni P. Viaggi R. Navarra G. Mascoli F. Pollinzi V. De Anna D. Liboni A. Donini I. Flebolinfologia 2 , Pagg. 69-71 1991

Terapie Non Tradizionali Delle Varici Degli Arti Inferiori. Donini I. In Collaborazione Con Gasbarro V. E Zamboni P. Atti Societa’ Italiana Di Chirurgia Pag. 15-21 Letture Firenze 1991

La Terapia Chirurgica Delle Ulcere Venose. De Anna D. Gasbarro V; Pozza E. Zamboni,P. Atti Societa’ Italiana Di Chirurgia Pag. 167-174 Firenze 1991

Valutazione Emodinamica Non Invasiva Del Sistema Venoso Degli Arti Inferiori: Preliminari Di Tecnica. Vettorello G.F. Gasbarro V. De Anna D; Pozza E. Pollinzi V. Zamboni P. Mari F. Taddia M.C. Gresta E. Cavazza U. Mascoli F. Flebolinfologia 1 Pagg. 32-34 1992

La Revisione Della Crosse Safenica Zamboni P. Murgia A.P. Fabi P. Carcoforo P. Gasbarro V. Liboni A. Flebolinfologia 2 Pagg. 43-44 1992

Utilizzo Della Co2 Esogena Nell’ulcera Flebostatica Gasbarro V. Occhionorelli S. Vettorello G.F. Santini M. Viaggi R. Fiorentini G. Pozza E. Rubbini M. Mascoli F. Flebolinfologia 1 Pagg. 7-9 1993

La Valvuloplastica Del Giunto Safeno Femorale Eseguita Con Stapler Sotto Guida Angioscopica. De Anna D. Zamboni P. Gasbarro V. Pozza E; Boatto R. Corcos L. Atti 95° Congresso Nazionale Societa’ Italiana Di Chirurgia Pagg. 35-40 Milano 1993

L’angioscopia Nel Trattamento Delle Varici Recidive. Occhionorelli S. Gasbarro V. Santini M. Navarra G. Carcoforo P. Vettorello G. Mascoli F. Donini I. Atti 95° Congresso Nazionale Societa’ Italiana Di Chirurgia Pagg.1321-1324 Milano 1993

Valutazione Ortodinamica Non Invasiva Del Sistema Venoso Degli Arti Inferiori Con Duplex: Applicazione Metodologica. Vettorello G.F. Mascoli F. Gasbarro V. Navarra G. Viaggi R. Occhionorelli S. Pollinzi V. Donini I. Atti 95° Congresso Nazionale Societa’ Italiana Di Chirurgia Pagg.1317-1320 Milano 1993

Risultati A Breve E Medio Termine Su 210 Casi Di Carcinome Del Retto In Uno Studio Retrospettivo. Pozza E. Navarra G. Occhionorelli S. Carcoforo P. Vettorello G.F. Gasbarro V. Chirurgia Vol 7 - N°1-2 Pag. 6-10 1994

External Valvuloplasty Of The Saphenofemoral Junction Zamboni P. Gasbarro V. Marcellino M.G. Murgia A.P. Feo C. Liboni A. Donini I. Vascular Surgery 28 5 1994

External valvuloplasty of the saphenofemoral junction wiyh intraoperative angioscopy. Zamboni P., Gasbarro V., Marcellino M.G., Murgia A.P., Feo C., Liboni A., Donini I. Vascular Surgery 28, 5: 327-336, 1994

Ischemia Acuta Dell’arto Superiore. Caso Clinico E Considerazioni Generali. Occhionorelli S. Santini M. Taddia M.C. Gasbarro V. Vasquez G. Sortini A. Mascoli F. Donini I. Minerva Chirurgica ;49: 373-41 1994

La “Deambulazione Simulata” Nella Valutazione Del Sistema Venoso Con Duplex.Correlazioni Clinico-Strumentali. Vettorello G.F. Gasbarro V. Mascoli F. Navarra G. Occhionorelli S. Rubbini M. Cerreta G. Pozza E. Donini I. Minerva Cardioangiologica 42:559-67 1994

Uso Dell’octreotide Nella Profilassi Della Linforrera Dopo Linfadenectomia Nella Chirurgia Oncologica Della Mammella. Carcoforo P. Navarra G. Gasbarro V. Sartori A. Fabbri N; Sortini A. Xviii Congresso Sirc Pag. 513-516 Grado 1994

Ganglionectomia Toracica Con Tecnica Miniinvasiva Videoassistita Santini M. Sortini A. Mascoli F. Bresadola V. Gasbarro V. Vettorello G.F. Pozza E. Donini I. Xviii Congresso Sirc Pag. 561-564 Grado 1994

Terapia Chirurgica E Prevenzione Delle Recidive Nel Morbo Di Crohn Rubbini M. Fabbri N. De Marco L. Gasbarro V. Viaggi R. Sortini A. Pozza E. Mascoli F. Chirurgia 8:132-136 1995

Proposta Di Classificazione Operativa Del Linfedema Donini I. Vettorello G.F. Gasbarro V. Pozza E. Marcello D. Viaggi R. Mascoli F. Federazione Medica N° 35 : 13-19; 1995

Organizzazione Di Un “Modulo Di Flebolinfologia” Nell’ambito Di Un Reparto Chirurgico. Gasbarro V. Pozza E. Carrella G. Viaggi R. Occhionorelli S. Schettino A.M. Rocca T. Fabbri N. Atti Del Congresso:”Realta’ E Prospettive Del Day Surgery” - Parma ; Pag. 133 -134 Marzo 1996

Sindrome Post-Flebitica Mancini S. Lorenzi M. Gasbarro V. Navarra G. In Collaborazione Con: Massi S. Botta G. Mancini St. Zamboni P. Manuale Di Chirurgia Generale - Terza Edizione Vol I° 811-816 1996

Embolia Polmonare Donini I. Bresadola F. Soro P. De Anna D. In Collaborazione Con:Gasbarro V. Risaliti A. Mancini St. Manuale Di Chirurgia Generale - Terza Edizione Vol I° 817-828 1996

Trombosi Venosa De Anna D. Corcos L. Brersadola V. In Collaborazione Con : Dini S. Peruzzi G.P. Procacci T. Macchi C. Gasbarro V. Manuale Di Chirurgia Generale - Terza Edizione Vol I° 779-808 1996

La Deconnessione Sottofasciale Delle Perforanti Incontinenti Con Tecnica Videoassistita Nell’i.V.C. Gasbarro V. Morri A. Pozza E. Viaggi R. Carcoforo P. Fuga G. Donini I. Chirurgia Oggi 13, 35- 42, 1996

Elastocompressione: Indicazioni E Limiti Carcoforo P. Occhionorelli S. Gasbarro V. Pollinzi V. Atti Dell’accademia Delle Scienze Mediche Di Palermo Vol Xxix – Anno1995

La Terapia Chirurgica Della Fistola Cervicale Dopo Esofagogastroplastica (Egp) De Anna D. Carcoforo P. Bresadola V. Navarra G. Gasbarro V. Marcello D. Pollinzi V. Pozza E. Minerva Chirurgica 51:64-4,1996

A new hook dissector for flebectomy and multiple avulsions Zamboni P. Marcellino M. Pisano L. Qualglio D. Gasbarro V. De Anna D. Liboni A. Abstr north American Society of Phlebology, San Diego, 1996

Indicazione alla linfoliposuzione e plastica riduttiva in corso di linfedema Gasbarro V. Viaggi R, Occhionorelli S, Cerreta G, Randi C, Pozza E. Abst. I° Congresso Nazionale CIF. Roma, 1997

Deconnessione sottofasciale delle perforanti incontinenti con tecnica videoassistita Gasbarro V. Viaggi R, Castaldi A. Chiozzi A, Rocca T. Mascola F. Abst. I° Congresso Nazionale CIF. Roma, 1997

“Restore” Dedlla Crosse Safenofemorale Per Via Endovascolare Gasbarro V. Manfrini S. Cataldi A. Occhionorelli S. Cerreta G Galeotti R. Mascoli F. Archivio Ed Atti Della Societa’italiana Di Chirurgia. Vol4 – 1998

Flebectomia Ambulatoriale Gasbarro V. Cataldi A. Viaggi R. Occhoinorelli S. Cerreta G. Mascoli F. Medicina Estetica, Metodologie Diagnostiche, Precentive E Curative C.A Bartoletti – Editrice Salus Internazionale - Roma 2000

La Sindrome Del Compasso Aorto-Mesenterico. Descrizione Di Un Caso Clinico E Revisione Critica Della Letteratura. Gasbarro V. Schettinoa. M. Chiozzi A. Mazzetti J. Pozza E. Mascoli F. Minerva Chirurgica 54:335 – 8; 1999

Agenesia Della Vena Cava Inferiore in Un Caso Di Varicocele Bilaterale Sintomatico Cataldi A. Gasbarro V. Galeotti R. Ascanelli S. Mascoli F. Chrurgia 13: 219 – 21 2000

Efficacia Clinica Di Una Associazione Di Alfatocoferoli, Rutina, Meliloto E Centella Asciatica Del Trattamento Di Pazienti Con Ivc Gasbarro V. Cataldi A. Gresta E. Mascoli F. La Medicina Estetica Anno 25 Numero 4 Ottobre/Dicembre 2000

Obesita’ E Complicanze Venolinfatiche Gasbarro V. Cataldi A. Viaggi R. Medicina Estetica, Obesita’ Insufficienza Venosa Cronica, Malattia Varicosa, Linfedema C.A Bartoletti – Editrice Salus Internazionale - Roma 2000

Linfedema Degli Arti: Diagnostica Clinica E Strumentale Gasbarro V. Cataldi A. Soverini R. Viaggi R. Medicina Estetica , Obesita’ Insufficienza Venosa Cronica, Malattia Varicosa, Linfedema C.A Bartoletti – Editrice Salus Internazionale - Roma 2000

Monitoraggio ecodoppler nel trattamento endovascolare dell’IVC F.Mascoli, V. Gasbarro et al. Da Pedrini: il Monitoraggio in Chirurgia Vascolare pag 324-329,

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Efficacia Clinica Di Una Associazione Di Alfatocoferoli, Rutina, Meliloto E Centella Asiatica Nel Trattamento Di Pazienti Con Insufficienza Venosa Cronica Cataldi A. Gasbarro V. Viaggi R. Soverini R. Gresta E. Mascoli F. Minerva Cardiangiologica 49: 159- 63 2001

La Chirurgia Endoscopia Delle Vene Perforanti Gasbarro V. Milani R. Cataldi A. Da: S. Mancini:Trattato Di Flebologia E Linfologia – 465- 473 Vol 1° , 2001

La Fisiopatologia Del Sistema Linfatico Gasbarro V. Cataldi A. Da: S. Mancini:Trattato Di Flebologia E Linfologia – 1113- 1125 Vol 2° , 2001

L’esame Clinico Nell’ Insufficienza Linfatica Gasbarro V. Viaggi R. Cataldi A. Da: S. Mancini:Trattato Di Flebologia E Linfologia – 1139- 1144 Vol 2° , 2001

La Terapia Medica Del Linfedema Gasbarro V. Cataldi A. Da: S. Mancini:Trattato Di Flebologia E Linfologia – 1163- 1170 Vol 2° , 2001

La Terapia Chirurgica Del Lifedema Gasbarro V. Cataldi A. Da: S. Mancini: Trattato Di Flebologia E Linfologia – 1171- 1176 Vol 2° , 2001

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La Rilevanza Sociale Della Flebolinfopatie Corcos L. De Anna D. Gasbarro V. Donini I . La Medicina Estetica Vol 26 N° 2 Aprile/ Giugno 2002

Atlante Delle Trombosi Venose: Dal Sospetto Clinico Alla Diagnosi Agus G. B. Cimminiello C. Gasbarro V. Arpaia G. Cataldi A. Il Pensiero Scientifico Editore 2002

Scleroterapia delle teleangectasie Gasbarro V, Cataldi A, Teutonico P, Colombani E,. Medini c, Soverini R. Da Bartoletti e Scuderi: Medicina Estetica e ChirurgiaPplastica Estetica ,Salus Ed. 2002

Il Tromboembolismo Venoso misconosciuto Agus GB, Cimminiello C. Gasbarro V. Arpaia G. Cataldi A. Comunica Press , 2003

Linee Guida Sulla Diagnosi E Terapia Della Insufficienza Venosa Cronica Agus G. Allegra C. Arpaia G. Botta G. Gasbarro V. Genovese G. Mancini S. Acta Phlebologica Vol4 N° 1-2 Pag 1 - 53 .2003

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Linee Guida Sulla Diagnosi E Terapia Delle Malattie Dei Linfatici Agus G. Allegra C. Arpaia G. Botta G. Gasbarro V. Genovese G. Mancini S. Acta Phlebologica Vol4 N° 1-2 Pag 77 – 86, .2003

Una Nuova Classificazione Del Linfedema Degli Arti: La Ceap-L Gasbarro V. Cataldi A. Linfologia Oggi N.2, 2003

Proposta di una nuova classificazione del linfedemadegli arti: la CEAP- L Gasbarro V. Cataldi A. Acta Phlebologica Vol 4, N° 3, 2003

Tecarterapia nei linfedemi degli arti: Indicazioni, prime applicazioni cliniche e risultati Gasbarro V. Medini C, Cataldi A., Soverini R, Teutonico P. Tecar: evidenze cliniche: Unibell , 2003 Chirururgia Endoscopica Delle Perforanti Cataldi A. Gasbarro V. Linfologia Oggi N.2, 2004

CEAP-L proposal a new classificatio of lymphedema of limbs Gasbarro V. Abst. The European Journal of Lymphology, Vol 15, N° 44, 2005 La S.E.P.S. Gasbarro V, Cataldi A. Da Genovese: La Terapia chirurgica delle varici. Masson Ed , 2005

La chirurgia delle vene perforanti. Gasbarro V, Cataldi A. Da Genovese: La Terapia chirurgica delle varici. Masson Ed , 2005

Altre tecniche chirurgiche del linfedema dell’arto superiore ed inferiore nel linfedema Gasbarro V, Cataldi A. Da Genovese: La Terapia chirurgica delle varici. Masson Ed , 2005

Anatomia topografica dell’inguine Gasbarro V, Cataldi A. Da Genovese: La Terapia chirurgica delle varici. Masson Ed , 2005

I reflussi non safenici Gasbarro V. Atti 6° Workshop on angiology on the 3à millenium updatings in diagnosis, pathologycand treatment Trieste , 2005

Endovascular methodologies in the treatment of chronic venous insufficiency a comparation. Gasbarro V, Teutonico P, Tsolaki E, Sileno S, Medini C, Coen M: La Medinia Estetica, 29, 1, 2005

Approcci estetici nella chirurgia venosa superficiale Gasbarro V, Teutonico P, Rocca T, Medini C, Soverini R, Gresta E. La Medicina Estetica, Salus Int. , 2004

C.E.A.P-L classification: proposal a new classification V. Gasbarro, A. Cataldi The European Journal of Lymphology, Vol 12, N° 41, 2004

Eritromelagia: Stato dell’Arte Izzo M. Gasbarro V, Amitrano M. Abst. XXVI Congresso Nazionale Siapav, Roma , 2004

Ceap- Le cartella clinica computerizzata: sogno o realtà? Gasbarro V. Atti Società Italiana di Diagnostica Vascolare, 2004

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Role of Hivamat (deep oscillation) in the treatament of the lymphedema of the limbs V. Gasbarro, R. Bartoletti,E. Tsolaki, S. Sileno, M. Agnati, M: Conti, C. Bertaccini The European Journal of Lymphology, Vol 16, N° 48, 13-15, 2006

Compression: Consensus conference on compression therapy Mariani F. V. Gasbarro e al: Ed. Minerva Medica 2006 Diagnosi e trattamento delle flebopatie di interesse clinico: Esperienze con Soludexide Gasbarro V. et al NPT Nuove Prospettive in Terapia. Mediprint, 2006

Obliterazione con radiofrequenze: note di tecnica Gasbarro V, Teutonico P: Abst. XXVIII Congresso Nazionale Siapav, Roma , 2006

Elastocopression apres chirurgie Gasbarro V. Absrt 3° giornate Italo-Francesi di Flenbologia, Napoli, Flebologie, N° 1, 2007

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Update on OXERUTIN, O-(ß-hydroxyethyl)-rutosides from established evidence to recent findings Gasbarro V. Agnati M. Traina L. Boschetti L. Castrucci G.,Coscia V. Izzo M. The European Journal of Lymphology Vol 20, N° 58 pag7-12, 2009

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Update on OXERUTIN, O-(ß-hydroxyethyl)-rutosides from established evidence to recent findings Gasbarro V. Traina L Agnati M. Coscia V. Izzo M. and F. Mariani Phlebology Digest Vol 23 , 2010

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La malattia cronica venosa

1. EPIDEMIOLOGIA

L'insufficienza venosa cronica (IVC) è una condizione clinica nella quale non è più garantito il normale ritorno del sangue venoso al cuore, a causa del malfunzionamento delle vene degli arti inferiori.

Questa situazione crea una stasi venosa periferica e quindi una ipertensione venosa, responsabile della sintomatologia e dei segni obiettivi, sia in posizione eretta che seduti.

L'insufficienza venosa cronica è una condizione clinica molto frequente, specie nei paesi occidentali, ed è una malattia che comporta sia importanti ripercussioni socio-economiche rappresentate da significative perdite in ore lavorative, sia ripercussioni sulla qualità della vita.

La prevalenza attuale dell’IVC a carico degli arti inferiori è del 10-50% nella popolazione adulta maschile e del 50-55% in quella femminile. La malattia varicosa è presente, clinicamente manifesta, nel 10-33% delle donne e nel 10-20% dei maschi adulti (1).

Fra i diversi studi epidemiologici, ai fini di fornire dati di incidenza pura, appaiono di notevole interesse speculativo quelli prospettici. Pochi sono in realtà dedicati all’IVC. Il più citato è il FRAMINGHAM in cui l’incidenza di varici (comparsa di nuovi casi nell’unità di tempo) è del 2,6% nella donna e dell’1,9% nell’uomo per anno; a due anni le varici colpiscono rispettivamente 39/1000 uomini e 52/1000 donne (2).

La correlazione fra prevalenza di varici ed età è quasi lineare: il 7-35% e il 20-60% rispettivamente degli uomini e delle donne fra i 35 e i 40 anni; dal 15 al 55% degli uomini e dal 40 al 78% delle donne oltre i 60. Le flebopatie e le varici sono rare nei bambini e negli adolescenti.

Tuttavia bambini con familiarità positiva per varici possono sviluppare vene ectasiche ed incontinenti già nell’adolescenza (3).

Notevoli variazioni circa la prevalenza di varici si osservano negli studi epidemiologici condotti in differenti aree geografiche (4).


Fattori predisponenti

Il primo è sicuramente rappresentato dalla familiarità: l’incidenza di varici in persone con o senza fattori ereditari trasmissibili varia dal 44 al 65% in presenza dei suddetti fattori vs il 27-53% in loro assenza (4).

Una predisposizione familiare coesiste nell’85% dei portatori di varici vs il 22% di pazienti senza antecedenti (5).

Tuttavia se molti studi dimostrano una “eredità verticale”, nessuno al momento ne rivela una “orizzontale”,che potrebbe spiegare un modello genetico.

Numerosi studi epidemiologici correlano l’incidenza delle varici con la gravidanza e con il numero dei parti.

Esse variano dal 10 al 63% in donne con figli vs 4-26% in nullipare.

Da 1 a 5 gravidanze comportano un’incidenza di malattia varicosa dell’11-42% con progressione lineare con l’aumento dei parti. La correlazione è ancora più evidente se la donna è già affetta da disturbi venosi. Tuttavia non mancano studi che dissentono negando una relazione fra incidenza di varici e numero di gravidanze.

La relazione fra varici e peso corporeo è stata esaminata da vari autori. Persone in sovrappeso (25-70%), specie se di sesso femminile e abitanti in aree civilizzate, soffrono maggiormente di IVC e di malattia varicosa rispetto a soggetti di peso normale , dal 25 ad oltre il 70 % (in entrambi i sessi) vs il 16-45% (4).

Nel sesso femminile è stato notato un incremento delle percentuali di persone poco sopra il peso normale o di obese a partire dalla 5ª decade, quindi con la menopausa, a conferma del ruolo che giocano gli ormoni nel determinare un aumento del peso corporeo ed al contempo della patologia venosa.

L'ipertensione ed il fumo di sigaretta non si sono rivelati fattori di rischio statisticamente significativi e correlabili all'IVC, mentre è ancora in discussione se la stipsi sia da considerarsi un fattore favorente, naturalmente su di un individuo che ha una predisposizione alla malattia.

È ampiamente riconosciuto che alcune occupazioni, particolarmente quelle che obbligano ad un prolungato ortostatismo, si associno ad una maggiore prevalenza di varici, anche se una tale correlazione è estremamente difficile da dimostrare sul piano statistico (6).

Per quanto riguarda le manifestazioni cliniche legate ad IVC, l’edema e la comparsa di lesioni trofiche, l’iperpigmetazione e l’eczema, espressioni di IVC CEAP 4-6,variano dal 3 all’11% della popolazione. Lo sviluppo di nuovi sintomi/anno è circa l’1% per l’edema e lo 0,8% per modeste dermopatie (7).

Ulcere venose (UV) in fase attiva si ritrovano in circa lo 0,3% della popolazione adulta occidentale e la prevalenza globale di ulcere attive e guarite si attesta sull’1% con sconfinamento oltre il 3% negli ultrasettantenni (8).

La guarigione delle UV può essere ritardata od ostacolata sia dalla sottovalutazione della malattia da parte dei medici curanti, sia dall'appartenenza dei pazienti a classi sociali meno abbienti. In questi casi la prognosi delle ulcere venose è poco favorevole e richiede, in genere, tempi più lunghi per la guarigione e facilità di recidive.

Il 50-75% ripara in 4-6 mesi mentre il 20% resta aperto a 24 mesi e l’8% a 5 anni.

L’IVC rappresenta un notevole onere per i servizi di prestazione di salute ed un’importante fonte di costo per la società.

Se in età lavorativa, il 12,5% dei pazienti ha registrato un prepensionamento (9-10).

Il numero di ore lavorative perse per IVC ogni anno in Inghilterra e Galles è di circa 500.000 ore, mentre negli Usa, dove 25 milioni di persone sono portatrici di varici, 2,5 milioni di IVC e 500.000 di ulcere venose attive, è di 2 milioni di ore.


2. PATOGENESI

In base a un criterio topografico, sede delle lesioni, è possibile una fondamentale classificazione dell'insufficienza venosa cronica. Questa distingue:

- l'insufficienza venosa superficiale;

- l'insufficienza venosa profonda.

La prima è caratterizzata da localizzazione al sistema venoso superficiale o alle vene comunicanti o ad entrambi. Questa condizione patologica è nota altresì con la più comune denominazione di "varici essenziali o primarie o primitive".

L'insufficienza venosa profonda è contraddistinta da lesioni che primariamente interessano il sistema venoso profondo e secondariamente quasi sempre anche il sistema delle vene comunicanti e il sistema venoso superficiale.

Essa viene suddivisa in:

- insufficienza venosa profonda primaria (o non trombotica);

- insufficienza venosa profonda post-trombotica o sindrome post-trombotica.

La forma primaria è data da un'alterazione congenita, come aplasia valvolare o prolasso dei lembi valvolari o dilatazione dell'anello valvolare.

La sindrome post-trombotica è dovuta alle sequele di una trombosi venosa profonda.

2.1 Varici Primitive

Nonostante gli innumerevoli studi condotti sull'argomento, ancora non si conosce l'eziologia esatta delle varici primitive degli arti inferiori. Al momento due sono le teorie più accreditate, anche se nessuna delle due può considerarsi assolutamente esaustiva.

a) Teoria emodinamica. Questa ipotesi mette come causa principale della malattia varicosa l'insufficienza valvolare (sia nei tronchi safenici che nelle vene perforanti) provocata da un aumento della pressione idrostatica, diretta conseguenza della stazione eretta propria dell'Homo Erectus. Tale fattore eziologico primordiale, responsabile dell'ipertensione venosa, determinerebbe una progressiva e sequenziale incompetenza degli apparati valvolari nei tronchi safenici e nelle perforanti con dilatazione ed allungamento degli stessi, in altre parole la formazione di varici. Tale teoria è però attualmente molto contestata essendo in antitesi con le osservazioni di numerosi Autori (Rose, Tibbs, Salvador Marques, Browse, ecc.)

Sulla base delle attuali conoscenze si può affermare che il fattore emodinamico gioca certamente un ruolo fondamentale ma è solitamente secondario alle primitive alterazioni della parete venosa.

b) Teoria parietale. Secondo questa teoria la malattia varicosa sarebbe dovuta ad una alterazione iniziale, su base ereditaria, della parete venosa, che porterebbe allo sfiancamento della vena, alla sua dilatazione e solo secondariamente ad una insufficienza valvolare con conseguente reflusso. (Fig.1)

Le alterazioni parietali consisterebbero in una riduzione del tessuto muscolare liscio e del tessuto fibroso collageno ed elastinico, come dimostrato da numerosi studi di microscopia ottica ed elettronica. È molto probabile che queste lesioni siano la conseguenza di importanti alterazioni biochimiche e metaboliche verosimilmente a trasmissione ereditaria.

2.2 Sindrome post-trombotica

Inizialmente la sindrome post-trombotica è caratterizzata da lesioni delle vene profonde, successivamente da coinvolgimento anche di vene comunicanti e delle vene superficiali, nonché del sistema vascolare linfatico e di tessuti muscolari e cutanei.

L'esito di ogni trombosi venosa profonda è l'occlusione di vene profonde. Pertanto inizialmente la sindrome post-trombotica è caratterizzata da ostruzione (questa fase è detta appunto ostruttiva). Per effetto dell'evoluzione naturale, data da trombolisi endogena, e di eventuale trattamento fibrinolitico, segue la fase di ricanalizzazione. Questo processo può essere quasi completo o solo parziale. La sua entità è differente secondo la localizzazione della trombosi venosa: infatti si sviluppa soprattutto nelle vene tibiali e poplitea e spesso resta incompleto nelle vene femorali e iliache. Generalmente esso inizia 4-6 mesi dopo la trombosi venosa profonda e può completarsi nei 12-14 mesi successivi all'episodio trombotico stesso (11).

Considerando il tipo di lesioni venose profonde, la sindrome post-trombotica può presentarsi in fase ostruttiva, con ostruzioni segmentarie concomitanti a parziale ricanalizzazione di altri segmenti o in fase di estesa ricanalizzazione (12).

Le vene comunicanti sono spesso coinvolte precocemente, compromettendo così anche il sistema venoso superficiale.

Dal punto di vista funzionale, l'ostruzione venosa profonda dà aumento delle resistenze per ostacolo al deflusso venoso. Questo può essere fornito da vie venose profonde rimaste indenni e dal sistema venoso superficiale. Questo inizialmente, nel corso della fase ostruttiva, può assumere in effetti un ruolo compensatorio, potendo costituire la via di deflusso venoso preferenziale dell'arto inferiore. Successivamente perde questa funzione e diventa varicoso, venendo ad aggravare quindi l'insufficienza venosa cronica. (Fig.2)

Nella fase di ricanalizzazione il danno prevalente è l'incontinenza valvolare delle vene profonde.

Va aggiunto che il grado di compromissione funzionale e di conseguenza anche la gravità clinica della sindrome post-trombotica sono in rapporto alla localizzazione delle lesioni nel sistema venoso profondo.

Precisamente le lesioni delle vene profonde distali (sotto poplitee e poplitea) sono responsabili delle condizioni fisiopatologiche e cliniche più compromesse, soprattutto se associate a lesioni delle vene profonde prossimali. Al contrario, le lesioni limitate alle vene prossimali (femorali e iliache) di norma sono responsabili di alterazioni funzionali non gravi, corrispondenti a condizioni cliniche oligo-sintomatiche o moderatamente sintomatiche (13-16).

Non va ignorato il comportamento del sistema vascolare linfatico. Ogni edema, di qualsiasi eziologia, comporta un'insufficienza di flusso linfatico. Questa può essere compensata, comportando solo sovraccarico del drenaggio linfatico, o scompensata, comportando sovraccarico ed edema più o meno marcato. Questa insufficienza di flusso linfatico è in un primo tempo di tipo dinamico, caratterizzato da alto flusso linfatico, assenza di lesioni dei vasi linfatici, aumentato carico degli stessi e aumentata capacità di trasporto. In un secondo tempo, nelle forme inveterate e più gravi possono svilupparsi lesioni organiche dei vasi linfatici, creandosi così le condizioni di insufficienza di flusso linfatico di tipo meccanico. Questo si caratterizza per basso flusso linfatico, aumentato carico degli stessi e diminuita capacità di trasporto. In casi di questo genere l'edema è riconducibile a due componenti organiche, l'una venosa e l'altra linfatica, tanto da poter indicarlo come flebolinfedema.

 

3. FISIOPATOLOGIA

3.1 Fase emodinamica macrocircolatoria

Le vene varicose con il reflusso safenico e la SPT con il reflusso nelle vene profonde realizzano un sovraccarico di volume nel sistema venoso degli arti inferiori, un caput mortum che, spinto verso il cuore ad ogni sistole muscolare di coscia e polpaccio, ritorna indietro durante la diastole. Il sovraccarico di volume è per lungo tempo compensato dal sistema venoso integro (il profondo nelle varici ed il superficiale nella SPT).

L'efficienza emodinamica di questo compenso è basata sul sistema delle vene perforanti nelle quali il flusso è fisiologicamente diretto dal sistema superficiale verso il profondo, mentre quando le valvole divengono incontinenti si realizza un movimento di va e vieni. In questa fase il flusso durante la diastole muscolare può continuare a dirigersi prevalentemente verso il sistema profondo (perforante incontinente compensata) o andare verso il sistema superficiale realizzando un va e vieni apparente senza alcun reale drenaggio (perforante incontinente scompensata). In questo momento inizia lo scompenso della IVC, con comparsa di ipertensione venosa passiva e riduzione dello svuotamento venoso durante la deambulazione, che in condizioni normali è pressoché totale.

3.2 Fase emodinamica microcircolatoria

Seguendo la legge generale dell'emodinamica, l'ipertensione venosa passiva ed il ridotto svuotamento venoso durante la deambulazione si ripercuotono sul distretto vascolare immediatamente a monte, rappresentato in questo caso dal sistema micro-circolatorio, venule e capillari. Il mancato svuotamento deambulatorio coinvolge anche questi distretti, come dimostrato dalle alterazioni rilevate dalla foto-pletismografia infrarossa e dal laser-Doppler, con una marcata stasi microcircolatoria che, da un iniziale stato di sofferenza funzionale espressa dalle alterazioni reticolari visibili alla capillaroscopia, passa alle tipiche alterazioni organiche con comparsa delle formazioni gomitolari (halo formation), aumento della permeabilità ed edema connettivale.

3.3 Fase tessutale

La comparsa della stasi micro circolatoria e delle alterazioni capillari segnano l'inizio della fase tessutale della IVC, nella quale particolare importanza ha la microcircolazione della cute, vero organo bersaglio della IVC. Questa fase, al contrario della fase emodinamica, non è caratterizzata da una cascata di eventi fisiopatologici l'uno conseguente all'altro, bensì dal contemporaneo coinvolgimento di quel network cellulare e molecolare che gli esperti di microcircolazione indicano come microvascular defence system (MDS). Si tratta del sistema endoteliale, piastrinico e leucocitario e delle molecole paracrine da essi prodotte; attivatori e inibitori fisiologicamente e in continua produzione e rimozione, in un equilibrio dinamico che caratterizza la funzione microcircolatoria in base alle richieste generali e distrettuali.

La stasi e l'ipertensione venosa inducono repentinamente sull'endotelio un aumento della permeabilità ed un'alterazione della sua funzione.

L'aumento della permeabilità si traduce in un aumento della filtrazione nella unità microvasculo-tessutale, con aumento del liquido e della pressione interstiziali. Inizialmente questo aumento è compensato dal drenaggio micro-linfatico che tuttavia è destinato ad esaurirsi sia per il raggiungimento della soglia massima di drenaggio, sia per la frequenza di microlinfangiti reattive al considerevole incremento del flusso linfatico. Il mancato compenso comporta un ulteriore aumento della stasi che favorisce l'evoluzione fibrotica dell'edema, il rischio di infezioni, la comparsa delle alterazioni trofiche cutanee, con possibilità anche di degenerazione maligna.

Con l'aumento della permeabilità nell'interstizio passano non solo liquidi e cristalloidi, ma anche macromolecole come il fibrinogeno e i globuli rossi (diapedesi). Il fibrinogeno, fuori dal vaso, polimerizza rapidamente in fibrina, che si deposita a manicotto intorno ai capillari impedendo l'ossigenazione tessutale, come dimostrato dalla riduzione della TcpO2 nelle fasi avanzate della IVC.

L'ipoperfusione tessutale da manicotto di fibrina è stata ritenuta la principale responsabile della patogenesi dell'ulcera. Studi successivi non hanno confermato né smentito del tutto la teoria; i manicotti di fibrina peri-capillare sono una reazione tessutale frequentemente presente, che spesso persiste anche dopo la guarigione.

La sofferenza endoteliale, d'altro canto, si esprime con una drastica riduzione dell'ATP intracellulare, attivazione delle fosfolipasi A2 (PLA2) e della cascata dell'acido arachidonico, con una aumentata produzione di mediatori infiammatori e di fattori di crescita attivi sulle cellule muscolari lisce (bFGF), con attivazione e adesione dei leucociti (ICAM-1 e VACM-1).

Nella fisiopatologia dell'ulcera oggi viene data molta evidenza al leucocita attivato dalla stasi e dall'ipossia. In queste condizioni il leucocita è attivato a produrre radicali liberi dell'ossigeno che, nell'ambiente extracellulare possiedono un'alta lesività per le strutture contigue al focolaio di attivazione (membrana lipidica cellulare, strutture glicosaminoglicaniche della parete vasale).

Nell' IVC si ritiene attualmente che i metaboliti reattive dell'ossigeno vengano prodotti con due meccanismi fondamentali: l'ossidazione dei componenti della membrana cellulare (lipoperossidazione) in seguito al danno endoteliale e l'attivazione dei leucociti e piastrine.

Poiché questi meccanismi agiscono insieme, il danno cellulare viene amplificato e la stasi venosa aumenta. Il leucociti, oltre ad alterare fisicamente il microcircolo tramite l'aggregazione, inducono un ulteriore danno cellulare secernendo citochine e proteasi lisosomiali. In questo scenario i ROS possono essere considerati un affidabile parametro di riferimento di danno tissutale in corso. L'ulcera è l'espressione finale della sofferenza metabolica del tessuto cutaneo. La posizione declive e le basse velocità di flusso sono determinanti per la migrazione extra-vasale dei leucociti e le interazioni con l'endotelio comportano il rilascio di enzimi proteolitici e radicali liberi dell'ossigeno. L'accumulo di macrofagi e linfociti T è correlato con la liposclerosi. La genesi dell'ulcera è certamente favorita dai fenomeni di trombosi capillare da parte dei linfociti.

Un parametro di progressione dell'IVC che la recente letteratura ha considerato affidabile ma che attende ulteriori conferme è l'emosiderinuria. L'utilizzo dell'emosiderinuria per la valutazione dell'IVC ha indici di preditività positiva del 96%, di predittività negativa dell'88%, con la sensibilità del 94%  e precisione diagnostica del 95%. (Zamboni et al., 2004)

Tutta questa serie di reazioni si traduce in trombosi micro vasale, attivazione dei processi di morte cellulare (apoptopica e non) e necrosi.

La diapedesi eritrocitaria e la successiva lisi causano accumulo di emoglobina ed emosiderina che rappresenta un ulteriore stimolo chemiotattico per i macrofagi. L'effetto scavenger rimane tuttavia insufficiente a causa dell'adesione leucocitaria e l'emosiderina rimane per la gran parte nei tessuti.

 

3.4 I radicali liberi

Per radicale libero si intende una specie chimica, capace di esistenza indipendente, contenente un elettrone spaiato nell'orbitale più esterno. Tali molecole sono instabili ed altamente reattive, in quanto tendono a sottrarre ad altre molecole un elettrone per raggiungere una maggior stabilità.

Se due radicali reagiscono tra loro, vengono entrambi eliminati; se un radicale reagisce con un non-radicale, verrà prodotto un altro radicale libero. Questo meccanismo fa sì che i radicali liberi determinino delle reazioni a catena.

I radicali liberi sono generati in modo endogeno durante i normali processi fisiologici. Questi includono la respirazione mitocondriale e le reazioni che coinvolgono enzimi, come la lipossigenasi e la xantina ossidasi, o la generazione di pro-ossidanti da parte delle cellule fagocitarie del sistema immunitario. (17).

Le cellule, per generare energia, ossidano per via enzimatica sostanze alimentari e riducono l'ossigeno ad acqua; per effettuare questa trasformazione l'ossigeno molecolare necessita di quattro elettroni. Questa cessione di elettroni all'ossigeno non avviene contemporaneamente, ma uno per volta, con generazione di specie intermedie altamente instabili e reattive indicate spesso in letteratura come "specie reattive dell'ossigeno" o Ros (reactive oxigen species). Se la cessione di elettroni all'ossigeno non si completa, questi Ros verranno rilasciati all'interno dei mitocondri.

Le cellule hanno sviluppato una serie di meccanismi per intercettare e neutralizzare questa specie reattive dell'ossigeno, ma non sempre tali difese risultano efficaci. Si parla quindi di "paradosso dell'ossigeno", elemento necessario per la sopravvivenza ma, al tempo stesso, causa di molteplici danni.

L'ossigeno, quando ossida le altre sostanze, viene esso stesso sottoposto ad una serie di riduzioni in cui sottrae elettroni da altre molecole e produce una serie di intermedi radicalici. La formazione di questi composti altamente reattivi è dovuta all'impossibilità, da parte dell'ossigeno, di acquisire contemporaneamente i quattro elettroni necessari per la riduzione ad acqua.

La maggior parte delle molecole contiene coppie di elettroni con spin opposto che si trovano in orbitali molecolari discreti e che potrebbero, o meno, partecipare alla formazione di legami. L'ossigeno contiene  elettroni con spin parallelo che risiedono ognuno in un proprio orbitale.

Termodinamicamente, l'ossigeno ha la tendenza ad acquisire elettroni (due per atomo o quattro per molecola) per produrre molecole d'acqua che hanno una minore energia. La particolare distribuzione degli elettroni della molecola di ossigeno, tuttavia, impedisce all'ossigeno di accettare una coppia di elettroni con spin opposto fino a che uno dei suoi due elettroni spaiati non subisce un'inversione di spin spontanea.

Alle ordinarie frequenze di collisione il periodo di contatto è troppo breve perché avvenga questo cambiamento di spin, imponendo una barriera cinetica (cioè una grande energia di attivazione) alla maggior parte delle reazioni ossidative. È proprio questa barriera che rende l'ossigeno un ideale accettore terminale di elettroni nei sistemi biologici. Gli enzimi hanno siti di legami che possono mantenere l'ossigeno in contatto con un substrato ossidabile per un tempo molto più lungo di quello che si avrebbe per semplice collisione, superando la barriera cinetica delle reazione (18).

Quasi il 98% dell'ossigeno è metabolizzato da un singolo enzima, la citocromo ossidasi dei mitocondri, che trasferisce 4 elettroni all'ossigeno in una reazione concertata per produrre due molecole d'acqua. L'enzima è abbastanza complesso da un punto di vista strutturale, contiene quattro centri redox, ognuno dei quali può acquistare un singolo elettrone. Quando tutti i centri sono ridotti, si ha il trasferimento dei 4 elettroni ad una molecola di ossigeno.

I Ros più importanti e diffusi sono l'anione superossido, il perossido di idrogeno, il radicale ossidrile e l'ossigeno singoletto.

La caratteristica peculiare dei radicali liberi di determinare delle reazioni a catena riveste un ruolo sfavorevole in molti meccanismi biologici in quanto Ros e radicali liberi prendono parte a molti processi degenerativi. Possono, infatti, danneggiare strutture quali lipidi, proteine, DNA, e sono fortemente implicati nello sviluppo di alcune malattie quali aterosclerosi (19), artrite reumatoide (20) e alcune forme di cancro (21). Va inoltre precisato che, se il collegamento fra queste patologie e radicali liberi è ampiamente accettato, i dettagli di queste interazioni non sono ancora ben conosciuti. (22).

 

3.5 La lipoperossidazione

La perossidazione dei lipidi si ha a livello degli acidi grassi polinsaturi, contenuti in elevate concentrazioni soprattutto nei fosfolipidi delle membrane cellulari.

Si parla di lipoperossidazione quando l'azione ossidativa a carico dei lipidi procede con meccanismo radicalico a catena. Il processo è iniziato dal radicale idrossile quando questa specie cattura un atomo di idrogeno da un carbonio metilenico nella catena polialchilica dell'acido grasso:

 

LH + OH? ? L? + H2O

Il radicale formatosi (L?) tende a stabilizzare la sua struttura attraverso un riarrangiamento a diene coniugato. I dieni coniugati rappresentano quindi un indice primario di perossidazione lipidica essendo i primi prodotti di questo processo ossidativo.

In condizioni aerobiche un acido grasso con un elettrone spaiato subisce un riarrangiamento molecolare con O2 per generare un radicale perossilipidico (LOO?). Questo prodotto è altamente reattivo e può dar luogo a due diverse reazioni (23):

            1. Si può avere la ciclizzazione del gruppo perossilico con formazione di un lipoperossido ciclico, a partire da acidi grassi quali l'acido arachidonico e eicosapentoico. Questo prodotto può a sua volta, per reazioni successive, frammentarsi e dar luogo a catene alifatiche contenenti due gruppi funzionali carbonilici generando la malondialdeide (MDA), una dialdeide altamente reattiva (24). La MDA può reagire con i gruppi amimici liberi di proteine, fosfolipidi o acidi nucleici per produrre modificazioni strutturali delle molecole biologiche. Queste nuove strutture indotte dalla MDA vengono successivamente riconosciute dal sistema immunitario come estranee portando ad una risposta autoimmunitaria.

            2. I radicali possono anche catturare molecole di idrogeno dagli acidi grassi adiacenti per formare un lipide idroperossido, inducendo la propagazione della perossidazione lipidica. L? può propagare ulteriormente le reazioni di perossidazione; in altre parole, dopo la fase di iniziazione dei processi di perossidazione promossa dai radicali dell'ossigeno, ha inizio la fase di propagazione dei processi stessi.

LOO? + LH ? LOOH + L?

La frammentazione e le lesioni molecolari degli acidi grassi insaturi dei fosfolipidi portano alla perdita della struttura della membrana cellulare, alla diminuzione della sua fluidità, alla perdita delle normali interazioni lipidi-lipidi e lipidi-proteine ed alla formazione di regioni idrofile nel core lipidico idrofobo. In seguito ad un processo perossidativo a carico di uno fosfolipide contenente un acido grasso polinsaturo, l'attacco del radicale R? in presenza di O2 trasforma l'acido grasso polinsaturo del fosfolipide in perossilipide: il gruppo perossilico così formato è molto più idrofilico di quello originario e tende a portarsi nella regione superficiale del bilayer ripiegando ad U la catena acilica dell'acido grasso. Questa nuova configurazione determina un aumento dell'ingombro, con conseguenti alterazioni strutturali e funzionali della membrana. La nuova configurazione del legame estereo, tra il glicerolo del fosfolipide ed il carbossile del perossilipide, facilita inoltre l'attività della fosfolipasi A2 di membrana, che idrolizza il fosfolipide perossidato a lipofosfolipide ed acido perossilipidico libero, comportando un ulteriore danno alla struttura e alla funzionalità della membrana. Si possono inoltre avere fenomeni di alchilazione di gruppi funzionali critici di proteine (gruppi SH) da parte di prodotti aldeidici derivanti dalla perossidazione con rottura dei legami peptidici o formazione di ponti disolfuro (-S-S-) intramolecolari. In tal modo si possono inattivare (o più raramente attivare) enzimi, alterare i sistemi recettoriali, e/o compromettere l'azione di proteine essenziali per l'omeostasi cellulare.

Importante è l'alterazione delle proteine del citoscheletro (actina e tubulina) e delle proteine di regolazione dei canali del calcio.

4. CLASSIFICAZIONE CEAP

Il campo della malattia venosa cronica ha sofferto per la mancanza di precisione nella diagnosi che ha procurato dati contrastanti negli studi sul trattamento di specifiche patologie venose (25).

Si ritiene che queste divergenze potrebbero essere risolte da una precisa diagnosi e classificazione relativamente ad ogni arto affetto, prima del trattamento terapeutico.

A tale scopo, l’utilizzazione di una singola classificazione universale faciliterebbe la comunicazione sulla IVC e servirebbe da fondamento per una analisi più precisa e scientifica dei trattamenti alternativi.

Nel Febbraio 1994 una commissione internazionale dell’American Venous Forum istituita appositamente si è interessata a queste problematiche in occasione di un meeting organizzato dalla Straub Foundation in Maui, Hawaii, Usa. Questa commissione, sotto la presidenza di Andrew Nicolaides, ha messo a punto un Consensus Document per la classificazione e la stadiazione della IVC chiamata classificazione CEAP basata sulle manifestazioni cliniche (C), sui fattori eziologici (E), la distribuzione anatomica (A), le condizioni fisiopatologiche (P).

Lo scopo fu quello di fornire una classificazione obiettiva ed esauriente che potesse essere utilizzata in tutto il mondo (26-29).

La classificazione CEAP è stata pubblicata in 25 riviste e testi in 8 lingue.

Oggi la maggior parte delle pubblicazioni in Flebologia usano la classificazione CEAP:

C linica (C 0-6, a=asintomatico, s=sintomatico)

E tiologia (c, p ,s)

A natomia (s, d, p)

P atofisiologia (r, o)

 

Classificazione clinica (C 0-6)

classe 0: assenza di segni clinici visibili o palpabili di malattia venosa

classe 1: presenza di teleangectasie o vene reticolari

classe 2: presenza di vene varicose

classe 3: presenza di edema

classe 4: turbe trofiche di origine venosa: pigmentazione, eczema, ipodermite

classe 5: come classe 4 con ulcere cicatrizzate

classe 6: come classe 4 con ulcere in fase attiva

 

Classificazione eziologica (Ec, Ep, Es)

Ec = congenita (dalla nascita)

Ep = primitiva (da causa non identificabile)

Es = secondaria (post-trombotica, post-traumatica, altre)

 

Classificazione anatomica (As, Ad, Ap)

As = interessamento del sistema superficiale

Ad = interessamento del sistema profondo

Ap = coinvolgimento delle vene perforanti

Sistema superficiale: As

1 - teleangectasie, vene reticolari della safena interna:

2 - al di sopra del ginocchio

3 - al di sotto del ginocchio

4 - safena esterna

5 - distretti non safenici

Sistema profondo: Ap

6 - vena cava inferiore, vena iliaca

7 - comune

8 - interna

9 - esterna

10 - vene pelviche: genitali, legamento largo

11 - vena femorale comune

12 - profonda

13 - superficiale

14 - vena poplitea

15 - vene di gamba o crurali: vene tibiali posteriori, tibiali anteriori, vene peroniere

16 - vene muscolari: vene gemellari, vene soleali

Vene perforanti: Ap

17 - a livello di coscia

18 - a livello di gamba

 

Classificazione fisiopatologica (Pr, Po)

Pr = reflusso

Po = ostruzione

Pr+o = reflusso + ostruzione

Gli autori di questa classificazione hanno compreso però la necessità di ampliarla e modificarla in seguito alle nuove conoscenze che vengono man mano acquisite in campo flebologico. Nel 2000 sono state pubblicate due modifiche della classificazione CEAP. Un apposito comitato dell’American Venous Forum ha presentato un nuovo sistema di valutazione delle malattie venose secondo la loro severità (30) ed una Consensus Conference internazionale a Parigi ha proposto una nuova classificazione per le varici ricorrenti dopo interventi chirurgici (31).

Su iniziativa francese è stata istituita una Banca Dati Flebologica Europea, dove 49 Angiologi di nove paesi europei hanno fornito dati completi di 872 pazienti; sulla scorta delle loro osservazioni, è stata organizzata una Consensus Conference sulla ridifinizione della “C” in CEAP durante il 14° congresso mondiale della Unione Internazionale di Flebologia, tenutosi a Roma nei giorni 8-14 Settembre 2001 (32).

I membri di questo gruppo di lavoro hanno preso in considerazione approfonditamente le definizioni esistenti nell’originale documento CEAP ed hanno ritenuto che in alcuni casi fossero necessari una migliore definizione ed un ampliamento (33).

 

4.1 Nuova classificazione CEAP

I risultati di tale lavoro relativi alla definizione dei termici di comune uso nella CEAP sono riportati di seguito.

Le definizioni sono essenziali per un corretto e uniforme linguaggio “flebologico”.

Riguardo la classificazione CEAP, la classe 4 viene suddivisa in due parti: C4a, comprendente la pigmentazione e l’eczema, e la classe C4b, con lipodermatosclerosi e atrofia bianca, allo scopo di definire più correttamente la severità delle alterazioni trofiche considerando che i segni della classe C4b sono predittivi dello sviluppo di ulcere (33).

 

4.2 Definizione dei termini clinici
TELEANGECTASIA
Confluenza di venule intradermiche permanentemente dilatate di meno di 1 mm di calibro.
Spiegazione: esse dovrebbero essere normalmente visibili da una distanza di 2 metri in buone condizioni di luce.
Sinonimi: “spider veins”, “hyphen webs”, “thread veins”
VENE RETICOLARI
Vene intradermiche bluastre permanentemente dilatate solitamente di diametro da 1 mm a meno di 3 mm.
Spiegazione: sono di solito tortuose. Questo esclude vene visibili "normali" nei soggetti con cute trasparente.
Sinonimi: vene blu, varici intradermiche, venulectasie.
VENE VARICOSE
Vene sottocutanee permanentemente dilatate, di 3 mm di diametro o più, in posizione eretta.
Spiegazione: le vene varicose sono solitamente tortuose ma anche le vene rettilinee con reflusso possono essere classificate come varicose. Possono essere vene varicose tronculari, tributarie o non safeniche.
Sinonimi: varice, varici, varicosità.
CORONA FLEBECTASICA
Teleangectasie intradermiche a ventaglio localizzate nelle regione laterale e mediale del piede.
Spiegazione: il significato e la localizzazione sono controverse e richiedono alcune considerazioni. A volte potrebbe rappresentare il segno iniziale di malattie venose in stadio avanzato. In alternativa si può riscontrare negli arti che presentano semplici teleangectasie in altre sedi.
Sinonimi: “flare” malleolare, “flare” della caviglia.
EDEMA
Incremento percepibile del volume del fluido nel tessuto sottocutaneo identificato dalla formazione di una impronta sotto pressione.
Spiegazione: questa definizione include solo l'edema attribuibile alla malattia venosa. L'edema venoso si manifesta di solito nella regione della caviglia ma può estendersi al piede e alla gamba.
PIGMENTAZIONE
Scurimento pigmentato brunastro della cute che si riscontra di solito nella regione della caviglia ma che può estendersi al piede ed alla gamba.
Spiegazione: è una modificazione iniziale della cute.
ECZEMA
Eruzione eritematosa, vescicolare, essudativa o desquamativa della cute della gamba.
Spiegazione: è spesso localizzato vicino a vene varicose, ma può essere riscontrato in qualsiasi zona della gamba.
Talvolta può estendersi a tutto il corpo. L'eczema è di solito dovuto a malattie venose croniche e/o alla sensibilizzazione a terapie locali.
Sinonimi: dermatite da stasi.
LIPODERMATOSCLEROSI
Indurimento cronico della cute localizzato, talvolta associato a cicatrizzazione e/o contrattura.
Spiegazione: è un segno di malattia venosa severa, caratterizzata da infiammazione cronica e fibrosi della cute, del tessuto sottocutaneo e talvolta della fascia.
IPODERMITE
L'ipodermite viene riferita ad una forma acuta di lipodermatosclerosi. E' caratterizzata da fragilità e diffuso arrossamento della cute dovuto ad infiammazione acuta.
Spiegazione: L'assenza di linfoadenite e di febbre differenzia questa condizione dalla eresipela o cellulite.
ATROPHIE BLANCHE O ATROFIA BIANCA
Area biancastra e atrofica, circoscritta spesso circolare della cute circondata da chiazze di capillari dilatati e talvolta iperpigmentazione.
Spiegazione: è un segno di malattia venosa severa. Lesioni cicatriziali di ulcere guarite sono escluse in questa definizione.
ULCERE VENOSE
Alterazioni croniche della cute che non riescono a guarire spontaneamente, causate da malattie venose croniche.


5. COMPLICANZE

Le complicazioni dell'insufficienza venosa cronica sono:

-flebite o tromboflebite superficiale;

-varicorragia;

-trombosi venosa profonda (con eventuale embolia polmonare).

La tromboflebite superficiale (che prende la denominazione di varicoflebite quando localizzata in una vena varicosa) è complicanza frequente della sindrome varicosa. Si sviluppa soprattutto in rapporto a stasi venosa e alterazione endoteliale. Clinicamente si presenta con una formazione cordoniforme lungo il decorso di una vena, tumefazione, eritema, edema locale, indurimento della vena sede dell'evento. La diagnosi è esclusivamente clinica.

La varicorragia è complicanza data da rottura spontanea o traumatica di vaso varicoso. È una complicanza non rara delle varici. L'emorragia è interna se si verifica nel sottocutaneo (o in sede sottofasciale se è interessata una perforante). Si verifica solitamente dopo un trauma o uno sforzo muscolare molto violento. L'emorragia esterna si verifica solitamente su varici di piccole dimensioni, molto superficiali, di colore nero, ricoperte da una cute sottilissima, quasi trasparente. La sede classica è la caviglia, talora il dorso del piede.

La trombosi venosa profonda è complicanza possibile in ogni caso di insufficienza venosa cronica in rapporto al concorso di varie condizioni (quali la flebostasi dell'insufficienza venosa cronica, la degenza, un intervento chirurgico, il parto, ecc.), ma soprattutto nell'insufficienza venosa profonda. In particolare nell'insufficienza venosa profonda primaria la trombosi venosa profonda può condurre allo sviluppo di una sovrapposta sindrome post-trombotica. Invece nella sindrome post-trombotica può svilupparsi una retrombosi venosa profonda, responsabile di possibile aggravamento dell'insufficienza venosa cronica. La trombosi venosa profonda nei casi di insufficienza venosa cronica comporta i problemi clinici, diagnostici e terapeutici propri della trombosi venosa profonda, aggravati dalla preesistente flebopatia cronica.


6. DIAGNOSTICA

6.1 Diagnostica clinica

All'esame fisico, che va condotto con il paziente in posizione eretta prima e in clinostatismo poi, si possono rilevare importanti segni all'ispezione, alla palpazione e con alcuni test.

All'ispezione si può riscontrare edema, di cui si definiscono la localizzazione (alla caviglia, al polpaccio) e l'entità (misurando la circonferenza dei segmenti con edema e confrontandola con quella dei segmenti normali dell'arto inferiore controlaterale). Si può rilevare la presenza di flebectasie e varici, definendone la localizzazione in rapporto al sistema della vena grande safena, a quello della vena piccola safena e alle vene comunicanti. Infine possono essere riscontrate eventuali alterazioni della cute, come le discromie, la lipodermatosclerosi e l'ulcera.

Alla palpazione è possibile definire lo stato dell'edema, che è compressibile nelle forme meno gravi e diventa incompressibile quando subentra la lipodermatosclerosi. Delle vene superficiali è possibile definire il decorso e lo stato della parete, nonché la dolorabilità. In particolare è possibile verificare l'eventuale incontinenza valvolare delle principali vene comunicanti ricercando nelle rispettive sedi uno iato nella fascia.

È possibile rilevare incremento della temperatura locale, soprattutto lungo il decorso delle vene varicose e nei segmenti distali dell'arto inferiore.

La manovra di Schwartz consiste nel rilevare con una mano lungo un tronco venoso gli impulsi determinati da brevi colpi impressi con l'altra mano o da colpi di tosse. È una manovra che consente di rilevare la presenza di reflusso o a differenziare una vena varicosa da un'altra tumefazione (ad es. da un'ernia inguinale o crurale, da un lipoma, ecc.).

Il testo del laccio (o di Trendelenburg o di Rima-Trendelenburg) è una prova per saggiare la funzionalità valvolare della giunzione safeno-femorale, della vena piccola safena e delle vene comunicanti. Tre sono le risposte fondamentali che si possono osservare a questo test:

 

a) insufficienza valvolare della giunzione safeno-femorale;

b) insufficienza valvolare di vene comunicanti;

c) insufficienza valvolare sia della giunzione safeno-femorale sia di vene comunicanti.

 

Si esamina il paziente con varici in ortostatismo; quindi si ottiene svuotamento delle varici a paziente in clinostatismo con arto inferiore da esaminare sopraelevato; si applica un laccio alla radice della coscia; il paziente si rimette in ortostatismo e si rivaluta il comportamento delle varici. Si può osservare che tenendo il laccio alla radice della coscia non si ottiene riempimento delle varici, che invece si ha dopo rimozione del laccio (risposta a. = Insufficienza valvolare della giunzione safeno-femorale) . Si può osservare che, nonostante il laccio alla radice della coscia, dopo alcuni secondi le varici cominciano a riempirsi e il loro stato di turgore non viene modificato dalla rimozione del laccio (risposta b. = Insufficienza valvolare di vene comunicanti). A paziente in ortostatismo con laccio alla radice della coscia, si osserva già riempimento delle varici e alla rimozione del laccio ulteriore incremento del loro turgore (risposta c. = Insufficienza valvolare della giunzione safeno-femorale e di vene comunicanti). Il test può essere impiegato altresì per la valutazione della vena piccola safena collocando il laccio sotto il ginocchio.

È possibile identificare la sede delle vene comunicanti incontinenti con il test di Ochsner e Mahoner, che comporta l'applicazione di più lacci per poter evidenziare il segmento dell'arto inferiore dove il reflusso nelle vene comunicanti dà riempimento precoce delle varici a lacci applicati.

Il test di Perthes serve a stabilire se la rete venosa superficiale è indispensabile per il ritorno venoso dell'arto. Viene eseguito facendo camminare il paziente dopo aver apposto un laccio alla radice della coscia. Da questa prova ci si possono attendere tre risposte:

a) dopo alcuni passi il paziente deve interrompere bruscamente la marcia per il dolore. All'osservazione si assiste anche all'aumento del turgore delle ectasie varicose;

b) il paziente non è obbligato ad interrompere la marcia e all'osservazione dell'arto si assiste soltanto ad un aumentato turgore dei segmenti varicosi;

c) il paziente anche in questo caso non è impedito nella marcia e al termine della stessa si può osservare lo svuotamento delle ectasie varicose.

Nel caso a) si può certamente porre diagnosi di ostruzione del circolo venoso profondo: il sistema venoso superficiale, seppur patologico, è in questi casi indispensabile per il ritorno venoso dell'arto e non può essere eliminato. Nel caso b) il sistema venoso profondo dell'arto è pervio e l'incremento delle ectasie venose è dovuto all'insufficienza di una o più perforanti. Anche nel caso c) il circolo venoso profondo è ugualmente pervio, ma non si riscontrano vene perforanti insufficienti.

 

 

6.2 Diagnostica strumentale

 

 

La diagnostica non invasiva delle malattie venose è stata sviluppata per lo screening, la quantificazione del danno e lo studio emodinamico. I medici generici e gli specialisti devono conoscere, con diversi gradi di competenza, il significato dei vari test vascolari e le loro indicazioni e limitazioni, così da limitare al massimo l’uso di test più invasivi e costosi (34). Le malattie venose presentano una maggiore difficoltà di valutazione rispetto alle malattie arteriose e richiedono quindi una certa esperienza ed una valutazione più accurata. Per tali motivi i test venosi risultano maggiormente operatore-dipendente e richiedono una competenza specifica clinica soprattutto per la valutazione dell’insufficienza venosa cronica.

L’IVC può essere il risultato di ostruzione al deflusso, reflusso, o una combinazione di entrambe. L’obiettivo dell’esame clinico e strumentale è rilevare quale fra tali condizione sia presente. Va ricercata inoltre la localizzazione anatomica dell’alterazione e quantificato il reflusso e/o l’ostruzione. Sono disponibili molti test, semplici, rapidi ed efficaci per costo-beneficio.

Le procedure diagnostiche, riportate di seguito in forma sintetica, rispecchiano quanto pubblicato nelle “procedure operative per indagini diagnostiche vascolari”, edite dalla Società Italiana di Diagnostica Vascolare ed accettate dal Collegio Italiano di Flebologia (35).

 

Indagini utilizzabili

• Ultrasonografiche:

– Doppler C.W.;

– eco-Doppler (duplex);

– eco(color)Doppler (ECD);

• Imaging Radiografico:

– angio - TC;

– angio - RM;

– pletismografiche;

– fotopletismografia quantitativa;

– flebografia.


Iter diagnostico

Lo scopo dell’esame è l’accertamento di un reflusso oppure di una trombosi venosa superficiale e/o profonda.

Nei due casi l’iter diagnostico e procedure sono differenti.

Il circolo venoso profondo deve sempre essere valutato.

Accertamento di un reflusso

L’indagine utilizzata può essere una di quelle sopra indicate. Le metodiche di prima scelta sono quelle ultrasonografiche o la fotopletismografia; i due tipi di indagine devono essere considerati complementari piuttosto che alternativi.

L’esame Doppler con ultrasuoni permette di dimostrare la presenza di un reflusso, identificare la sua origine e seguire l’asse di reflusso in senso cranio-distale.

Strumentazione: Si utilizza per il Doppler CW una sonda da 8 MHz, per l’eco-Doppler una sonda lineare da 5-10 MHz. 

Procedura

L’esame viene eseguito con il paziente in ortostatismo.

La mano destra dell’esaminatore tiene la sonda che viene posta all’origine della vena grande o piccola safena.

La mano sinistra esegue delle brevi manovre di compressione e successivo rilasciamento sulla stessa vena in sede distale. Queste manovre sono essenziali, specie per il Doppler CW che non permette di vedere la vena insonata.

Dopo aver centrato la sonda sulla vena, il paziente esegue una manovra di Valsalva standardizzata e prolungata.

Si valuta la durata del reflusso durante la manovra di Valsalva. I valori limite normali e patologici più frequentemente utilizzati sono i seguenti:

– Safena normale                               reflusso < 0,5 sec.

– Safena dilatata ma continente          reflusso > 0,5 sec.< 1,0 sec

– Safena svalvolata                            reflusso > 1,0 sec

 

È possibile seguire la vena in direzione distale identificando così l’asse del reflusso e definendo se tutta la safena è svalvolata o solo una sua parte. Questo dato è importante per decidere l’estensione distale dell’intervento di strip safenico.

L’esame eco-(color)-Doppler è più facile da interpretare rispetto all’esame Doppler CW e fornisce delle ulteriori indicazioni connesse alla morfologia della grande safena, come il diametro della stessa, il calibro e la continenza valvolare delle collaterali ostiali e di eventuali safene accessorie, una visualizzazione ottimale della valvola ostiale e pre-ostiale (36). Nella valutazione del reflusso nella piccola safena l’eco-(color)-Doppler permettte di studiare l’anatomia vascolare del poplite, la sede esatta di origine dalla vena poplitea piuttosto che una origine alta della safena dalla vena femorale superficiale, la continenza della vena di Giacomini, un’origine del reflusso da perforante poplitea.

In conclusione la procedura per l’esame Doppler ed eco-Doppler è simile. Entrambe le indagini forniscono l’informazione essenziale che è la durata del reflusso in secondi durante Valsalva, che deve essere sempre ben valutabile nella documentazione allegata all’esame.

L’eco-(color)-Doppler fornisce informazioni morfologiche permettendo di ricostruire l’anatomia vascolare, il diametro dei vasi, permettendo di studiare in modo accurato la mappa emodinamica pre-operatoria e le possibili recidive post chirurgia o post scleroterapia.

La dimostrazione di un reflusso da una perforante incontinente è invece accurata con l’eco-(color)-Doppler, poco precisa con il Doppler CW, che non dovrebbe più essere utilizzato a questo scopo.

L’esame ultrasonoro permette di studiare il singolo asse superficiale o profondo, identificandolo in base alla diversa sede anatomica e permette di dimostrare in modo completo l’origine e l’asse del reflusso. Anche questo esame consente di ottenere un dato quantitativo in modo ripetibile ed attendibile (la durata del reflusso durante manovra di Valsalva eseguita in maniera standardizzata).

Il limite dell’esame ultrasonoro è legato proprio alla sua valutazione selettiva e distrettuale che

male si presta a studiare in maniera globale e funzionale la rilevanza del danno causato dal singolo reflusso sul ritorno venoso (37).

 

L’esame fotopletismografico (PPG) quantitativo computerizzato eseguito con il test della pompa venosa, per esempio con le manovre di estensione dorsale dell’articolazione tibio-tarsica, valuta invece l’efficacia funzionale globale della pompa muscolare e la continenza valvolare degli assi venosi (38).

La pletismografia venosa consente di valutare la funzionalità venosa globale misurando i cambiamenti del volume di sangue venoso nella gamba. Queste misurazioni possono essere effettuate con una delle tre tecniche pletismografiche oggi in uso: la fotopletismografia/reografia a luce riflessa (PPG/RLR), la pletismografia strain gauge (estensimetrica, SGP) e la pletismografia ad aria (APG) (39).

La PPG/RLR utilizza fotosensore fissato sulla cute che misura il riempimento del plesso venoso cutaneo; la SPG utilizza sensore estensimetrico (laccio conduttore elastico) che misura i cambiamenti della circonferenza della gamba nel punto dove è applicato, mentre il sensore della APG è un gambaletto gonfiabile che misura i cambiamenti del volume venoso totale della gamba.

Effettuando misurazioni in diverse posizioni e con diverse manovre, si possono valutare i seguenti parametri:

1)  deflusso venoso (rallentato se presente una occlusione venosa);

2)  reflusso venoso totale (grado di incontinenza valvolare);

3) efficacia della pompa muscolo-venosa del polpaccio (grado di svuotamento venoso durante l’esercizio muscolare e velocità di riempimento venoso dopo la fine dell’esercizio).

L’esame può essere eseguito prima e dopo la occlusione venosa superficiale, ottenibile con uno o più lacci per isolare il reflusso superficiale e prevedere il risultato di un intervento di asportazione safenica sulla funzione del ritorno venoso. Il miglior laccio è un manicotto alto 3 cm, gonfiato a 100 mmHg.

Il vantaggio della PPG è quello di poter ottenere un dato quantitativo in secondi (il tempo di riempimento venoso o “venous refilling time”) che descrive in maniera globale la eventuale compromissione funzionale del ritorno venoso secondaria a reflusso venoso.

 

Strumentazione: fotopletismografo computerizzato quantitativo.

 

Procedura

L’indagine quantitativa permette un aggiustamento automatico del segnale basale (basato sulla elaborazione del segnale) e valuta in modo più preciso i parametri connessi al tempo di riempimento dopo test della pompa muscolare e i parametri connessi all’ampiezza del segnale.

Il sensore viene fissato circa 8 cm al di sopra del malleolo interno con un anello biadesivo. Il paziente è seduto e rilassato con i piedi ben poggiati a terra. Tronco-cosce e cosce-gambe devono formare tra loro un angolo di circa 110°. Il test della pompa muscolare è quello più frequentemente utilizzato e richiede l’esecuzione di 8 estensioni dorsali dell’articolazione tibio-tarsica in 16 secondi. Alla fine dell’esercizio il paziente resta immobile e rilassato per 30 secondi. Gli apparecchi più moderni sono programmati; emettono dei segnali sonori sia per eseguire le estensioni dorsali del piede che per delimitare il periodo di riempimento.

Il parametro di valutazione è il tempo di riempimento venoso o “venous refilling time” (To) espresso in secondi.

Si distinguono 4 classi:

 

– normale                               To > 24 secondi

– insufficienza di pompa        To da 24 a 20 secondi

   grado 1 leggera

– insufficienza di pompa

   grado 2 moderata                 To da 19 a 10 secondi

– insufficienza di pompa

   grado 3 severa                     To < 10 secondi

                                              

 

Esiste un secondo parametro di valutazione negli apparecchi computerizzati, la potenza della pompa venosa (Vo) che non è ancora sufficientemente standardizzata e che quindi non va considerato nella refertazione.

 

Nella pratica clinica la pletismografia venosa ha le seguenti applicazioni:

 

a) quantificare e documentare il grado di compromissione delle diverse funzioni venose (ostruzione, reflusso) e seguirle nel tempo;

b) quantificare il contributo delle vene superficiali e profonde e predire gli effetti emodinamici della chirurgia delle vene superficiali;

c) studiare e documentare gli effetti emodinamici delle diverse operazioni chirurgiche e validare le nuove tecniche operatorie.

 

Va tenuto presente un limite della PPG: può essere difficile differenziare un reflusso venoso superficiale da un reflusso profondo e/o da un reflusso in perforanti incontinenti.

 

La flebografia con iniezione in una vena del piede non viene più eseguita per valutare un reflusso venoso, sostituita dall’esame ECD. Lo studio flebografico dovrebbe essere riservato a pazienti con precedenti flebotrombosi o precedenti interventi, con recidive ad incerta etiologia (tecnica chirurgica ignota) e nei pazienti con reperto ultrasonografico dubbio.

 

Alcuni centri utilizzano ancora oggi la varicografia per lo studio delle recidive post chirurgia o post scleroterapia, specie a livello del cavo popliteo o di perforanti incontinenti, in particolare se plurime.

 

L’imaging radiologico (secondo livello richiesto dallo specialista) completa lo studio ultrasonografico nella determinazione della sede e della natura della lesione, e nella valutazione della patologia, soprattutto a carico del circolo profondo. Indicato nello studio delle angiodisplasie, soprattutto l’angio-RM. Attualmente non è ancora sostituibile all’angiografia (40).

 

Indagini sulla microcircolazione:

– Laser-Doppler.

– Capillaroscopia.

– Microlinfografia.

– Pressioni interstiziali.

– Misurazione pressioni parziali O2 e CO2.

 

RACCOMANDAZIONI

• L’esame ultrasonoro permette di dimostrare la presenza di un reflusso, identificare la sua origine

e seguire l’asse di reflusso in senso cranio-caudale. Grado A

• Accanto alla clinica, per lo screening dell’IVC, l’esame di primo livello deve essere considerato il Doppler CW. Grado B

• Le metodiche Eco-Doppler ed Eco(color)Doppler sono da riservarsi alla definizione della localizzazione e della morfologia del problema e come esame pre-operatorio. Grado A

• La Flebografia andrebbe presa in considerazione solo in un ridotto numero di pazienti portatori di

anomalie anatomiche, malformazioni o quando vi sia indicazione ad un intervento sul sistema venoso profondo. Grado B

• Le pletismografie devono essere considerate test aggiuntivi di tipo quantitativo. Grado B

• Le indagini rivolte allo studio della microcircolazione hanno indicazioni selettive e prevalentemente di ricerca. Grado C

 

7. PROGNOSI

La prognosi è in rapporto al tipo di insufficienza venosa cronica, alla localizzazione delle lesioni, al tipo di trattamento.

Facendo riferimento al tipo, per ovvie ragioni è migliore in generale la prognosi per le varici essenziali che per l'insufficienza venosa profonda. Infatti un adeguato trattamento delle varici essenziali può riportare alla normalità funzionale venosa e a risultati estetici soddisfacenti l'arto inferiore. Invece per l'insufficienza venosa profonda in generale la prognosi è spesso più severa.

Va precisato che l'insufficienza venosa profonda ha una prognosi condizionata dalla localizzazione delle lesioni. Per i casi di lesione nel segmento prossimale (vene femorale superficiale, femorale comune e iliaca) la prognosi è favorevole per la minore compromissione emodinamica venosa dell'arto inferiore e minore rischio di lipodermatosclerosi e ulcera. Al contrario i casi con lesione del segmento venoso distale (vena poplitea e fine sottopoplitee) presentano più frequentemente grave compromissione emodinamica venosa e lesioni cutanee.

Infine va considerato il trattamento ai fini della prognosi di ogni flebopatia cronica. La terapia chirurgica, se eseguita correttamente, può rivelarsi risolutiva per le varici essenziali. Per l'insufficienza venosa profonda la terapia è sempre articolata. La chirurgia può generalmente dare un miglioramento notevole, però senza normalizzazione dei parametri emodinamici e dello stato clinico dell'arto inferiore. Essenziale in ogni caso si rivela l'impegno del paziente nel perseverare con la terapia.

 

8. TERAPIA

8.1 Terapia Chirurgica

8.1.1 Terapia chirurgica dell'insufficienza venosa superficiale

Attualmente ogni intervento chirurgico per l’insufficienza venosa superficiale può essere definito a scopo emodinamico, a patto che venga preceduto da un’appropriata mappa emodinamica venosa mediante eco-(color)-Doppler (41).

 

Le tecniche chirurgiche possono essere raggruppate in tre categorie principali:

– tecniche ablative;

– tecniche conservative;

– trattamenti obliterativi endovascolari.

 

Chirurgia ablativa

 

La chirurgia ablativa comprende gli interventi di stripping della safena, la crossectomia e la flebectomia.

 

a) Stripping della safena. – Lo stripping può interessare sia la grande safena (safenectomia interna) che la piccola safena (safenectomia esterna). Nel primo caso può essere lungo (con asportazione della grande safena dalla crosse al malleolo tibiale), medio (dalla crosse al terzo medio di gamba), corto (dalla crosse al terzo superiore di gamba), ultracorto (dalla crosse al terzo inferiore o medio di coscia).

Lo stripping rappresenta la tecnica strandard del trattamento chirurgico, la più studiata nel tempo e l’unica che è stata comparata alla scleroterapia ed alla crossectomia da sola od associata alla scleroterapia. Nei loro riguardi lo stripping si è dimostrato in molti studi clinici superiore in termini di efficacia a lungo tempo (42-44).

b) Crossectomia semplice o associata a flebectomia.

La crossectomia semplice consiste nella deconnessione safeno-femorale con legatura e sezione di tutte le collaterali della crosse. Essa realizza documentati risultati funzionali, ma è risultata inferiore allo stripping nel trattamento delle varici (45).

La crossectomia associata a flebectomia è comparabile nei risultati alle tecniche di stripping, solo quando è preceduta da un accurato studio preoperatorio (46).

 

c) Flebectomia. – La flebectomia con mini-incisioni secondo la tecnica di Muller può essere attuata sia come metodo di cura delle varici a sé stante, sia come complemento degli altri interventi chirurgici. Questa tecnica dalle finalità estetiche, oltre che funzionali, si realizza con l’asportazione dei rami insufficienti del circolo superficiale attraverso incisioni di pochi millimetri, nelle quali vengono introdotti degli strumenti simili ad uncini, che consentono di portare all’esterno le vene da asportare (47).

 

Chirurgia conservativa

 

La finalità della chirurgia conservativa è quella di trattare le varici, mantenendo una safena drenante e non più refluente. La direzione del flusso safenico potrà essere fisiologica (valvuloplastica esterna safeno-femorale e primo tempo della strategia CHIVA 2) oppure invertita e diretta verso la cosiddetta perforante di rientro (CHIVA 1). Anche queste tecniche conservative, per la cui realizzazione è assolutamente necessario lo studio preoperatorio con eco-(color)-Doppler, possono essere associate alla flebectomia secondo Muller.

 

Trattamenti obliterativi endovascolari

L’obliterazione del lume della safena si può ottenere sia con mezzi chimici sia con mezzi fisici.

Nel primo caso si parla più propriamente di scleroterapia.

Nel secondo caso si parla di procedure obliterative endovascolari, le quali utilizzano tecniche relativamente sofisticate, quali la radiofrequenza e la tecnologia laser.

 

a) Radiofrequenza.

L’obliterazione della vena safena viene ottenuta applicando alla parete energia termica, che produce una contrazione ed un ispessimento delle fibre collagene dell’avventizia, provocando così la riduzione del lume fino alla sua completa chiusura.

 

b) Trattamento laser.

L’obliterazione della vena safena è ottenuta per la contrazione delle fibre collagene della parete vasale, causata dall’energia termica sprigionata dall’attivazione della fibra laser.

 

Rimangono per entrambe le procedure una serie di incognite, legate al fatto che le casistiche sono per ora insufficienti ed al rapporto costo/beneficio.

 

8.1.2 Chirurgia delle vene perforanti

L’eliminazione delle perforanti incontinenti in associazione con la bonifica delle vene varicose e del reflusso safenico nel trattamento dei pazienti con grave insufficienza venosa cronica costituisce un approccio terapeutico importante nel trattamento dei disturbi trofici della cute (48)

L’indicazione al trattamento chirurgico è elettiva in pazienti con perforanti incontinenti di gamba e con ulcera attiva o chiusa (classe C5-C6 della CEAP), mentre il trattamento delle perforanti da insufficienza superficiale viene riservato ai pazienti sintomatici con distrofie cutanee (classe C4 della CEAP) (49).

Si distinguono due modalità di trattamento chirurgico delle vene perforanti:

a) il soprafasciale ed il sottofasciale con la metodica tradizionale;

b) il sottofasciale con la metodica endoscopica.

Per la sua minore invasività, per il ridotto numero di complicanze post-operatorie e per la possibilità di agire lontano dalla sede dell’ulcerazione, viene attualmente preferita la tecnica endoscopica rispetto al trattamento tradizionale delle perforanti (50).

8.1.3 Trattamento chirurgico del reflusso venoso profondo

 

Il paziente candidato alla chirurgia del sistema venoso profondo è affetto da IVC severa, con reflusso venoso significativo e ipertensione venosa ambulatoria, in cui la terapia conservativa è fallita e la malattia venosa è causa di una cattiva qualità di vita.

I metodi chirurgici diretti sono applicabili nella insufficienza venosa profonda primitiva, nella quale le cuspidi valvolari sono allungate o prolassate, ma presenti e funzionali. Nella sindrome post-trombotica o nella agenesia valvolare, nelle quali le valvole sono state danneggiate o sono assenti, la scelta terapeutica si orienta su una tecnica indiretta.

In una revisione di 423 interventi di ricostruzione valvolare (51) l’Autore riferisce il seguente ordine di durata nel tempo del successo delle metodiche chirurgiche ad un controllo eco-Doppler:

 

– valvuloplastica interna;

– valvuloplastica esterna con manicotto protesico;

– valvuloplastica esterna con sutura diretta;

– trapianto venoso.

 

8.2 Scleroterapia

La scleroterapia consiste nella obliterazione chimica delle varici. Allo scopo nelle varici viene iniettata una sostanza istolesiva (liquido sclerosante) che danneggia l’endotelio provocando spasmo, trombosi ed una reazione infiammattoria reattiva che nelle intenzioni del medico deve portare alla stenosi, fibrosi e obliterazione permanente della vena.

La scleroterapia è stata introdotta in Francia nel 1853, eppure i primi tentativi di elaborare “linee-guida” sono del 1996, a cura della Consensus Conference Internazionale (1996), della American Academy of Dermatology (52) e dell’American Venous Forum. Solo quest’ultimo però ha formulato in modo specifico le indicazioni alla scleroterapia, e sono le stesse proposte dal Collegio Italiano di Flebologia. Tali indicazioni comprendono:

1) teleangiectasie;

2) varici di piccolo diametro (1-3 mm);

3) vene residue dopo l’intervento chirurgico (quelle che

il chirurgo ha deciso di non operare);

4) varici recidivanti dopo intervento chirurgico (se originano

da una perforante di diametro <4 mm);

5) varici nelle malformazioni venose (tipo Klippel-Trenaunay)

per le quali non è proponibile intervento chirurgico;

6) terapia d’urgenza dell’emorragia da rottura di varice;

7) perforanti di diametro <4 mm;

8) varici attorno all’ulcera.

 

Gli scopi della terapia si ottengono meglio, e con meno effetti indesiderati, se immediatamente dopo le iniezioni sulle vene iniettate e sulla gamba vengono applicate delle compressioni mediante spessori, bendaggi adesivi o mobili, o con tutori elasto-compressivi (calze) (53). Tali compressioni sono tanto più importanti e prolungate (da 3 a 6 settimane o più), quanto più grandi e diffuse sono le varici da trattare. In alcuni casi, per esempio varici grandi, gambe con tendenza all’edema, la compressione è indispensabile.

8.3 Terapia Compressiva

Per compressione si intende la pressione esercitata su di un arto da materiali di varia estensibilità al fine di prevenire e curare la malattia del sistema venolinfatico.

I materiali, utilizzati per la compressione in flebolinfologia, sono distinti in bende, tutori elastici e non elastici (54).

 

8.3.1 Bende

Le bende sono generalmente utilizzate per la confezione di gambaletti.

La più importante proprietà delle bende è rappresentata dalla loro estensibilità o allungamento.

Sulla base del loro allungamento rispetto alle dimensioni iniziali si distinguono:

– bende ad estensibilità corta (<70%);

– bende ad estensibilità media (tra il 70 e il 140%);

– bende ad estensibilità lunga (>140%).

Le bende inestensibili o poco estensibili determinano durante la deambulazione notevoli pressioni di “lavoro”, perché contrastano l’aumento della circonferenza della gamba dovuto alla contrazione dei muscoli del polpaccio, mentre la pressione di “riposo” è minima. Al contrario le bende elastiche esercitano moderate pressioni di “lavoro” ed alte pressioni di “riposo”, con uno scarto tra queste e le pressioni di “lavoro”, che è inversamente proporzionale alla loro elasticità. Esse mantengono così sul sistema venoso superficiale una pressione continua, relativamente indipendente dall’attività muscolare, allo stesso modo dei tutori elastici che sono costruiti con fibre ad estensibilità lunga. Ne consegue che i bendaggi rigidi o poco estensibili, possono essere applicati e mantenuti in sede costantemente durante le 24 ore, al contrario i bendaggi estensibili oltre il 70% e le calze elastiche devono essere di solito rimossi di notte, perché non tollerati a letto (55).

 

8.3.2 Tutori elastici

I tutori elastici, di tipo preventivo o terapeutico, fabbricati in diverse taglie con procedure

standard o su misura, sono distinti a seconda della loro lunghezza in:

– gambaletto;

– calza a mezza coscia;

– calza;

– monocollant;

– collant;

– cui vanno aggiunti i bracciali per l’arto superiore. Quando la compressione esercitata alla caviglia è al di sotto dei 18 mmHg, il tutore è detto “preventivo o riposante”.

La sua efficacia è controversa, così come quella dei tutori elastici che dichiarano la pressione esercitata in “deniers” (den). Quando la compressione esercitata alla caviglia supera i 18 mmHg, il tutore è detto “terapeutico”.

 

8.3.3 Compressioni non elastiche

Possono essere riferite essenzialmente alla Compressione Pneumatica Intermittente (CPI) ed alla Compressione Elevata Intermittente non Pneumatica. La compressione trasmessa dal rigonfiamento mediante aria o mercurio di appositi gambali e bracciali, disponibili in varie forme per essere selettivamente applicati al piede od alla gamba od ancora all’intero arto superiore od inferiore, agisce sia sulla velocità di flusso ematico che sui meccanismi fibrinolitici locali.

 

Ogni quadro di insufficienza venosa cronica o acuta ha indicazione alla compressione, in associazione o no ad altri trattamenti. L’efficacia della elastocompressione per il trattamento sintomatico e la prevenzione delle complicanze della insufficienza venosa cronica (IVC) è supportata dalla esperienza clinica e da copiosa letteratura scientifica soprattutto per i gradi più avanzati di espressione della malattia venosa.

 

Il tipo di compressione, la modalità di applicazione, la durata dell’uso, variano per ciascun quadro clinico e per ciascun paziente stesso all’interno di gruppi di patologie equivalenti: pertanto la scelta del tutore compressivo richiede di essere modellata alle necessità del singolo paziente ed alla entità della malattia.

 

8.4 Farmacoterapia

I farmaci flebotropi, nella più moderna accezione comprendente molteplici potenziali targets d’azione, sono prodotti d’origine naturale, seminaturale e prodotti sintetici, taluni con più principi attivi associati per migliorarne l’efficacia. La maggiore parte di questi prodotti appartiene alla famiglia dei flavonoidi.

Indipendentemente dal meccanismo d’azione di diversa natura ma caratterizzato dalla proprietà di attivare il ritorno venoso e linfatico, numerose sono le evidenze per una strategia terapeutica di scelta con farmaci flebotropi nell’IVC in cui la chirurgia non sia indicata, non sia possibile o possa essere coadiuvata dalla farmacoterapia (56-59).

 

8.4.1 I Bioflavonoidi

Con il termine generico di bioflavonoidi, si intendono chimicamente composti polifenolici pressoché ubiquitari nel regno vegetale; allo stato attuale ne sono stati identificati e caratterizzati più di 4000. I flavonoidi abbondano in molte piante destinate all'uso alimentare, nella frutta (agrumi e mele in particolare), nei vegetali (spinaci, lattuga e cavoli), nei legumi, in alcune bevande (es. the verde) e nel vino. Con la dieta se ne assume una quantità compresa fra 26 mg ed 1 g al giorno. Questa variabilità dipende dallo stato di maturazione della frutta, dalle abitudini alimentari (la buccia ne contiene una quantità significativa) e dalla modalità di preparazione e di conservazione degli alimenti (calore, radiazioni luminose, etc.).

Le interazioni biologiche intercorse, durante tutto il periodo evolutivo, fra i bioflavonoidi contenuti unicamente nei vegetali e le varie specie animali, per le quali costituivano (e costituiscono) il nutrimento base (erbivori e onnivori), può spiegare la straordinaria gamma di interrelazioni biochimiche e farmacologiche che i bioflavonoidi possono esercitare nei mammiferi e negli altri sistemi biologici correlati, al punto che si ritiene che questi composti, non sintetizzabili dalle specie animali, siano diventati indispensabili per lo svolgersi di molti normali processi biologici.

Dal punto di vista chimico i flavonoidi sono derivati del flavone e sono suddivisibili nelle seguenti sottoclassi:

- flavanoli;

- flavoni;

- flavanoni;

- isoflavanoni;

- flavonoli;

e nei loro prodotti di trasformazione quali:

- calcone;

- antociani, presenti in natura sempre come glucosidi;

- catechine;

- acido cinnamico;

- acidi idrossicinnamici

 

La differenziazione fra i vari gruppi di bioflavonoidi è dovuta, oltre che alla struttura di base, anche al numero di ossidrili sostituenti gli idrogeni legati al nucleo e al loro posizionamento sullo scheletro, al gruppo che può esterificare gli ossidrili (di solito un metossile) e alla glucosilazione degli ossidrili (per glucosilazione si intende l'eterificazione fra uno zucchero ed un ossidrile legato al nucleo del bioflavonoide; il bioflavonoide senza zucchero viene denominato aglicone). (Fig. 3)

 

       
 

)

 
 

 

 

 

 


Nei vegetali i bioflavonoidi vengono sintetizzati nella fase luce-dipendente della fotosintesi clorofilliana,  durante la quale fungono da catalizzatori nel trasporto degli elettroni. Ogni vegetale (ed estratto di vegetale) apporta sempre in preponderanza un gruppo specifico di bioflavonoidi appartenente ad una determinata sottoclasse, sebbene siano contemporaneamente presenti ma in quantità minore bioflavonoidi appartenenti ad altre sottoclassi. Nei vegetali sono presenti contemporaneamente sia tutte le molecole dei precursori dei bioflavonoidi nei vari stadi della biosintesi, sia il gruppo o i gruppi di bioflavonoidi specifici, sia i loro derivati zuccherini (glucosidi). Sono presenti inoltre tutti i prodotti di degradazione. Abbastanza complesso è l'isolamento allo stato puro dei singoli bioflavonoidi. Solitamente viene utilizzato a scopo terapeutico o nutraceutico il pool di bioflavonoidi provenienti da un determinato vegetale o parte del vegetale medesimo, anche perché in molti casi il pool ha dimostrato un'attività migliore di quella dei singoli costituenti.

 

Il metabolismo dei bioflavonoidi dopo assunzione per via orale (ed anche parenterale) è stato oggetto di molte ricerche e lavori scientifici (60). L'assorbimento dei bioflavonoidi, presenti nei vegetali come agliconi, avviene a livello dell'intestino. L'assorbimento dei loro glucosidi avviene in genere dopo idrolisi da parte degli enzimi intestinali con liberazione dell'aglicone.

In genere si ritiene che gli agliconi vengano più facilmente assorbiti dei derivati glucosilati. Lavori recenti hanno peraltro stabilito con precisione che la quercetina beta-glucoside è molto più facilmente assorbita a livello intestinale della quercetina priva del suo zucchero. Tra l'altro la quota di bioflavonoidi assorbibile è anche determinata dalla più o meno facile digeribilità del vegetale in cui il bioflavonoide è contenuto; se il vegetale a livello gastrointestinale non viene demolito, anche buona parte dei bioflavonoidi andrà perduta.

Molti bioflavonoidi come ad esempio la quercetina, non vengono distribuiti in circolo se non previa solfatazione e glucuronazione a livello epatico e conseguente secrezione nella bile.

I bioflavonoidi vengono poi eliminati molto lentamente dal circolo in quanto formano con l'albumina dei complessi di lenta dissociazione; ben noto è il complesso albumina-quercetina. Molti glucuronidi dei bioflavonoidi (61) possono essere deconiugati anche a livello cellulare; ad esempio, i glucuronidi della quercetina possono essere idrolizzati nei neutrofili, nel fegato e nell'intestino.

Le attività farmacologiche dei bioflavonoidi (numerosissime e non ancora tutte emerse e chiarite) si possono sintetizzare nelle seguenti funzioni che s'intersecano però abbastanza tra loro:

 

A. Attività antiossidante,  sia agendo come intrappolatori (scavanger) dell'ossigeno attivo sia come inibitori degli enzimi ossidativi, sia inibendo la produzione abnorme di NO.

I bioflavonoidi sono chimicamente dei polifenoli insaturi e come tali sono dotati di elevato potere riducente (antiossidante) valutabile elettrochimicamente in base al potenziale di riduzione di ciascun composto; tale reattività aumenta con l'aumentare del numero degli idrossili OH nell'anello B (62).

I bioflavonoidi sono antiossidanti più attivi dell'acido ascorbico (63).

Fra i bioflavonoidi con più elevato potenziale di riduzione sono annoverati le catechine, la quercetina, la rutina, la esperetina, la esperidina e il canferolo (64).

 

I bioflavonoidi interferiscono per tre vie nel meccanismo di controllo degli ossidanti:

 

1. Intervengono direttamente sullo ione superossido catturandolo (effetto scavenger);

 

2. Chelano gli ioni Fe2+, Fe3+ e Cu2+, rendendoli così indisponibili come catalizzatori delle reazioni di ossido riduzione.

Tutti i bioflavonoidi, con potenzialità diversa, sono chelanti capaci di produrre complessi stabili con questi metalli (65).

 

3. Inibiscono gli enzimi responsabili della produzione di superossidi quali la xantinossidasi e la superossidodismutasi.

L'attività antiossidante dei bioflavonoidi è strettamente correlata alla loro struttura chimica (66). La possibilità antiossidante e poi legata alla loro diversa solubilità in ambiente acquoso o in fase lipofila.

In forza del loro grado di insaturazione e della presenza di numerosi ossidrili, i bioflavonoidi sono in grado di catturare i radicali liberi e trasformarsi per tautomeria in composti stabili impedendo così le reazioni a catena che i radicali liberi possono scatenare, ad esempio, sugli acidi grassi saturi (lipoperossidazione).

Tale attività antiossidante è stata sperimentalmente verificata e studiata da molti autori, in vitro, per singoli bioflavonoidi, con diversi sistemi modello, quali:

 

- la difesa dall'ossidazione di diversi tipi di membrane cellulari, in particolare delle membrane degli eritrociti e dei microsomi del fegato di ratto;

 

- la protezione dai fenomeni ossidativi scatenati dalle irradiazioni con raggi gamma.

 

L'unità di misura più frequentemente adottata per comparare l'attività antiossidante dei vari bioflavonoidi fra di loro e rapportarla a quella di altri antiossidanti è la TEAC (Trolox Equivalent Antioxidant Activity), che indica la quantità in mM di Trolox (vitamina E idrosolubile) con potenziale antiossidante equivalente ad 1 mM del composto comparato. Più alta è la TEAC maggiore sarà l'attività antiossidante del bioflavonoide in esame.

Dagli studi condotti sull'argomento è emerso che i derivati glucosilati hanno minore attività antiossidante rispetto agli agliconi.

Dai numerosi lavori sperimentali relativi all'attività antiossidante dei bioflavonoidi ed effettuati utilizzando i substrati più diversi, si deduce che i bioflavonoidi possono effettivamente:

 

- sopprimere la lipo-perossidazione dei tessuti biologici e delle frazioni sub-cellulari (mitocondri, microsomi, liposomi), delle lipoproteine a bassa densità e delle membrane cellulari comprese quelle degli eritrociti;

 

- proteggere dal danno ossidativo le fibre muscolari.

 

Questa azione è in relazione, come già detto, con il potenziale di riduzione di ciascun bioflavonoide e questo a sua volta con la sua struttura chimica. Nel particolare, è stato dimostrato da Ferrali et al. (67) che la protezione dallo stress ossidativo esercitata da quercetina e canferolo sulle membrane degli eritrociti è dovuta non solo all'effetto protettivo sull'ossidazione dei lipidi di membrana (effetto scavenger) ma anche all'azione chelante sul ferro libero come ione, che viene reso indisponibile a reagire come catalizzatore della reazione ossidativa.

La capacità antiossidante dei bioflavonoidi non è dovuta unicamente alla sommatoria delle attività chelante (anticatalitica su Fe e Cu) e dell'attività di cattura dei radicali attivi dell'ossigeno (rispetto ai quali i bioflavonoidi si comportano in molti casi come dei veri e propri suicidi sostituendosi alle fini strutture biologiche, nell'assorbire i danni ossidativi - effetto scavenger), ma anche alla capacità dei bioflavonoidi di inibire le vie enzimatiche preposte alla produzione di queste molecole altamente reattive.

Gli antiossidanti fisiologici intracellulari comprendono gli "scavenger" dei radicali ossidanti (glutatione, acido ascorbico e vitamina E) e gli enzimi che degradano i superossidi e gli odro-perossidi.

Molti sono questi enzimi che intervengono in situazioni di normalità fisiologica con il compito di difesa contro i perossidi e solo la glutation-perossidasi, l'ascorbato-perossidasi, la superossido-discmutasi, la catalasi e la glutatione-reduttasi.

Questi sistemi fisiologici di antiossidanti prevengono l'incontrollata formazione dei radicali attivi dell'ossigeno e impediscono le loro reazione con le strutture biologiche in condizioni di normalità.

Nelle situazioni di stress ossidativo però non sempre le difese antiossidanti normali sono sufficienti a riportare l'equilibrio. Di qui la necessità di un apporto supplementare protettivo di molecole fisiologiche antiossidanti quali le vitamine C ed E, i carotenoidi e i bioflavonoidi.

Gli scavenger idrofili agiscono nel citosol, nei mitocondri e nei vari compartimenti del nucleo. Gli scavenger lipofili agiscono a livello delle membrane cellulari interrompendo la catena di reazioni della perossidazione lipidica.

L'idrofobicità dei polifenoli è intermedia tra quella della vitamina C (idrosolubile) e quella della vitamina E (liposolubile), per cui i bioflavonoidi possono agire anche nell'interfaccia acqua-lipidi nonché per ripristinare (ridurre) vitamina C e vitamina E quando ossidate.

Entrando nel particolare è stato dimostrato che la quercetina riesce ad inserirsi fra il bi-strato posto lipidico delle membrane cellulari, senza generare impatto o lesione all'integrità di tali strutture e che la concentrazione ivi raggiunta è dipendente dal pH e dalla concentrazione ematica della quercetina.

L'azione di risparmio e ripristino della vitamina C da parte dei bioflavonoidi, in determinati sistemi enzimatici, è stata recentemente accertata con una sperimentazione piuttosto semplice: a delle cavie è stata somministrata una dieta priva di vitamina C e ricca di acido deidro-ascorbico con aggiunta di rutina ad un solo gruppo e non al gruppo di controllo (come noto l'acido deidro-ascorbico è la forma ossidata, priva cioè di due atomi di idrogeno, e quindi non più riducente, della vitamina C).

Le determinazioni delle concentrazioni ematiche di vitamina C successive al trattamento hanno dimostrato che la concentrazione in vitamina C del gruppo trattato con il bioflavonoide era più alta del 30-100% rispetto al gruppo di controllo: segno evidente che la rutina aveva ripristinato (ridotto) l'acido deidro-ascorbico ad acido ascorbico.

La seconda categoria di radicali liberi capaci di danneggiare, in modo irreversibile, le fini strutture biologiche sono i NOS (Reactive Nitrogen Species).

L'NO, ossido nitroso, è prodotto da diversi tipi di cellule, in particolare dalle cellule endoteliali e dai macrofagi.

L'NO è normalmente prodotto dalla nitric-oxid-sintetasi per il mantenimento dei meccanismi di vaso dilatazione.

L'attivazione dei macrofagi, per qualunque motivo venga innescata (ad esempio fagocitosi) porta ad un'eccessiva attivazione dell'enzima e di conseguenza ad un'enorme produzione di NO ed anioni superossido connessi.

L'NO può inoltre reagire con i radicali liberi dell'ossigeno per generare il perossi-nitrito, altamente reattivo è in grado di ospitare direttamente le membrane cellulari, danneggiandole in modo irreversibile.

I bioflavonoidi bloccano direttamente gli ossidi nitrici.

 

B. Azione antinfiammatoria. Fra le varie azioni farmacologiche dei flavonoidi, quella antinfiammatoria riveste un ruolo importante e sembra essere dovuta principalmente all'inibizione dei radicali liberi dell'ossigeno ed al blocco degli enzimi coinvolti nel metabolismo dell'acido arachidonico.

I flavonoidi interferiscono col metabolismo dell'acido arachidonico inibendo sia gli enzimi responsabili della sua liberazione dalle membrane (fosfolipasi), sia quelli coinvolti nel suo metabolismo (cicloossigenasi, lipossigenasi). In tal modo essi bloccano la sintesi di importanti mediatori chimici dell'infiammazione, quali prostaglandine, trombossani e leucotrieni. La capacità dei flavonoidi di inibire gli enzimi coinvolti nella cascata dell'acido arachidonico può essere in parte legata alle loro proprietà di scavangers dei radicali liberi: infatti, bloccando i radicali dell'ossigeno, queste sostanze possono inibire i fenomeni di perossidazione lipidica, che sembrano svolgere un ruolo importante nella regolazione dell'attività enzimatica della cicloossigenasi. Alcune tecniche per lo studio dell'attività enzimatica in vitro hanno dimostrato che la quercetina inibisce diverse fosfolipasi, che numerosi flavonoidi (canferolo, fisetina, moria, miricetina, quercetina, rutina, cirsiliolo e pedalitina) sono potenti inibitori della lipossigenasi, e che quercetina e rutina, insieme a svariati altri derivati flavonici, inibiscono la cicloossigenasi in particolari condizioni sperimentali.

 

C. Azione vaso protettiva: i flavonoidi esercitano un effetto protettivo sui vasi sanguigni, in quanto riducono la permeabilità capillare ed aumentano la resistenza della parete vasale.

Questa azione, nota anche come "attività vitaminica P", è legata al gruppo fenilico, a patto che la molecola possegga due ossidrili liberi in posizione 3' e 4'.

Per spiegare l'azione vaso protettiva di questo gruppo di composti possono essere invocati vari meccanismi d'azione; tra questi ricordiamo l'azione stabilizzante di membrana e quella di risparmio sull'adrenalina e sull'acido ascorbico.

L'aumento della resistenza vasale e la riduzione della permeabilità capillare possono essere in parte dovuti ad un effetto stabilizzante di membrana: è stato, infatti, dimostrato che estratti contenenti flavonoidi aumentano la resistenza degli eritrociti alla lisi ipotonica. I flavonoidi possono agire anche attraverso un'azione di risparmio dell'acido ascorbico. L'acido ascorbico svolge un ruolo fondamentale nella biosintesi del collagene, mantenendo in forma attiva, grazie alle sue proprietà rilucenti, l'enzima prolina-idrossilasi. In qualità di antiossidanti, i flavonoidi possono proteggere la vitamina C dall'ossidazione esercitando quindi, nei suoi confronti, un'azione di risparmio e di potenziamento.

Anche l'effetto di risparmio dell'adrenalina e della noradrenalina può contribuire all'azione vaso protettiva di queste sostanze. Alcuni flavonoidi inibiscono le C.O.M.T., enzimi deputati al catabolismo dell'adrenalina e della noradrenalina; in tal modo essi possono prolungare e potenziare l'effetto di questi mediatori chimici, provocando vasocostrizione e quindi anche diminuzione della permeabilità vasale.

All'azione flebotropa sembrano concorrere anche altre attività tipiche di molti bioflavonoidi, come quella antinfiammatoria ed antiaggregante piastrinica.

 

L'azione vaso protettiva è alla base del diffuso impiego terapeutico dei flavonoidi nelle malattie venose e dell'microcircolo: questi composti vengono, infatti, impiegati nell'insufficienza venosa (varici, emorroidi, ecc.) ed in molte affezioni nelle quali è in causa un aumento della " fragilità capillare" (retinopatie, sindromi purpuriche ed episodi emorragici di origine ipertensiva e diabetica).

La letteratura è ricca di lavori che documentano l'efficacia clinica dei flavonoidi nelle malattie venose. In particolare, questi composti si sono rivelati molto attivi nelle manifestazioni legate all'insufficienza venosa cronica, come la sensazione di pesantezza degli arti inferiori, il dolore, i campi, l'edema sottocutaneo (68-69), le ulcere varicose (70) e le emorroidi (71).

 

8.4.2 La Quercetina

La quercetina fa parte di un'ampia famiglia di composti, quella dei flavonoidi polifenolici. Il nome chimico è 3,3',4',5,7-pentaidrossiflavone; sinonimi della molecola quercetina sono meletina e soforetina. Il peso molecolare è 338,27 g/mol, la formula molecolare C15H10O7. La quercetina è di derivazione vegetale e solitamente viene estratta da una pianta del Brasile, Rhododendron cinnabarium. Si presenta come una polvere di colore giallo. Caratteristicha peculiare per il comportamento della molecola e il suo utilizzo farmacologico, è la sua insolubilità in acqua.

 

Disponibilità e risorse

Il flavonolo quercetina è tra i flavonoidi più studiati. Quantità significative di quercetina disponibili per la dieta si possono trovare nei mirtilli rossi, olive, bucce di mele, broccoli, cipolle, vino rosso, tè verde e nella propoli (72).

È stato inoltre dimostrato che è un importante e attivo ingrediente del Ginko biloba (73).

Come gli altri componenti della famiglia dei flavonoidi, la quercetina abbatte i radicali liberi in un modello anti-ossidativo, anti-infiammatorio e anti-edematoso (74).

 

Tossicità

La tossicità della quercetina è stata valutata sia in vitro che in vivo. Sestili et al. (75) trovarono che concentrazioni fino a 30 µM non erano citotossiche e non causavano danni al DNA in un modello in vitro di DNA danneggiato e citotossicità indotti dal terbutilidrossido.

Khaled et al. (76) somministrarono dosi singole a concentrazioni di 56 mg/kg a ratti adulti, sia intravenose che orali, e osservarono nessun effetto avverso nelle 24 ore del periodo di osservazione. In uno studio di tossicità su pazienti umani ai quali è stata data quercetina, è stato dimostrato che dosi di 70 mg/kg del flavonolo somministrati come singoli boli per via endovenosa, danno delle concentrazioni nel siero superiori a 400 µM subito dopo l'iniezione.

In questo studio, le dosi venivano somministrate come singoli boli intravenosi a intervalli di tre settimane. Le dosi erano incrementate gradualmente da 60 mg/kg a 1700 mg/kg. La dose-limite alla quale si è registrata nefrotossicità è solamente 1700 mg/kg.

 

Farmacocinetica: assorbimento ed eliminazione

Se i flavonoidi si ottengono da fonti alimentari, essi sono di solito legati a residui di zucchero. La presenza dei residui di zucchero altera le proprietà chimico-fisiche della molecola e di conseguenza la possibilità di legarsi alle membrane ed entrare nelle cellule. Mentre gli agliconi possono essere assorbiti direttamente dallo stomaco e infine secreti della bile e nelle urine, i glicosidi devono essere enzimaticamente modificati prima dell'assorbimento (77). è stato dimostrato che sia la quercetina sia la rutina possono essere assorbite in tutti i segmenti dell'intestino.

I flavonoidi polifenolici glicosidici ottenuti con la dieta, sono i substrati della ß-glucosidasi, UDP-glucuroniltranferasi oppure della catechol-O-metiltransferasi nel piccolo intestino, e della maggior parte degli enzimi epatici coinvolti nel metabolismo di prima e seconda fase.

Walle et al. (2001) hanno studiato l'assorbimento e l'eliminazione dell'aglicone di quercetina marcato radioattivamente in volontari umani dopo somministrazione orale ed endovenosa. L'aglicone è stato eliminato tra le 20 e le 72 ore, variando tra 31 e 64 ore dopo somministrazione orale e tra 20 e 72 dopo endovena; risulta perciò che la rispettiva emivita a seconda della somministrazione e di 41 e 40 ore. Perciò non sono state evidenziate differenze sostanziali tra le due emivite.

 

Farmacodinamica

Attività anti-infiammatoria e anti-edematosa

In un modello di infiammazione cronica, la quercetina ha ridotto in modo significativo la formazione di granulomi, classificandola tra i migliori tre di trenta flavonoidi testati. In un modello di roditore in cui è stato indotto un edema alla zampa mediante la carragenina come modello di infiammazione acuta, è stato dimostrato che la quercetina riduce l'estensione dell'edema significativamente (p<0.05) (74). L'azione anti-infiammatoria della quercetina può essere spiegata parzialmente dal fatto che il composto cambia il profilo di secrezione dei mastociti e dei neutrofili.

Rotelli et al. (78) hanno valutato l'attività anti-infiammatoria della quercetina in zampe di ratto con edema indotto dalla serotonina (5-idrossitriptamina). Questo neurotrasmettitore media un'ampia gamma di processi fisiologici e patologici interagendo con molteplici recettori, ma si è visto che quello coinvolto nell'infiammazione acuta è quello di tipo 2. Sulla pelle, gli effetti locali della serotonina, sono edema, vasodilatazione, effetti pruriginosi.

Il flavonolo agisce sui processi dell'infiammazione acuta poiché lega il recettore della serotonina nella stessa regione del sito attivo con un'energia di legame simile ma con una costante di inibizione molto maggiore. Pertanto la quercetina agisce da inibitore naturale del recettore 5-idrossitriptamina di tipo 2, bloccando così l'infiammazione acuta da serotonina dopo 30 minuti dalla somministrazione e mantenendo l'azione per 120 minuti.

 

Azione anti-ossidante

Mochizuki et al. (79), mediante test sperimentali, hanno dimostrato che la quercetina e i suoi coniugati mostrano attività anti-ossidante a livello delle LDL e della lipossigenasi. Inoltre per dimostrare l'interazione col doppio strato lipidico delle membrane cellulari, sono stati utilizzati dei sistemi liposomici in vitro. Nei liposomi viene incorporato l'aglicone di quercetina in concentrazioni molto alte rispetto al coniugato quercetina-3-solfato, mentre il glucuronide non è stato incorporato. Pertanto in questo studio è stato dimostrato che l'affinità dei coniugati di quercetina nei confronti della membrana cellulare è molto più bassa di quella dell'aglicone di quercetina e che difficilmente avviene un trasporto passivo di glucuronidi del flavonolo.

 

Chelazione del ferro

La quercetina ha un'alta capacità di chelare il ferro. Quando è stata eseguita la ricerca per dimostrare la sua abilità nel reprimere la reazione di Fenton, indicata dai parametri di assorbimento spettroscopico del complesso ferro-ATP, è stato dimostrato che la reazione viene soppressa completamente con un rapporto minimo tra quercetina e ferro di 1,5:1 (80). Pertanto, il potenziale di chelazione della quercetina è il più alto tra i quattro flavonoidi studiati. Inoltre è stato dimostrato che la quercetina riduce la perossidazione indotta dagli ioni Fe2+ a carico degli acidi grassi insaturi.

Fernandez et al. (81) hanno dimostrato, mediante la spettrometria di massa elettrospray, l'evidenza diretta della formazione di chelati tra gli ioni di ferro e la quercetina. Nello stesso studio è stato evidenziato che la quercetina può ridurre il ferro Fe3+ a Fe2+, e la stechiometria della reazione tra gli ioni ferrosi e il flavonolo era 1:1 o 1:2.

La capacità riducente potrebbe essere basata sul numero di gruppi di idrossilici; il potenziale redox dei flavonoidi aumenta in modo proporzionale a seconda del numero di tali gruppi presenti nelle molecole. Oltre ai gruppi idrossilici, sembra che anche i gruppi orto-catecolo contribuiscano alla capacità di riduzione della quercetina (Fernandez et al., 2002). 

 

Questo excursus illustra come la quercetina possa attenuare i diversi meccanismi patologici alla base dell'insufficienza venosa cronica, e supporta l'idea di un suo utilizzo nella terapia dell'IVC e delle ulcere degli arti inferiori.